Чрескожная дилатация при стенозе митрального клапана у детей

Чрескожная дилатация при стенозе митрального клапана у детей

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препят­ствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

Рис. 1
Иссеченный митральный клапан. Створки резко фиброзно изменены. Отверстие митрального клапана щелевидное. В толще створок — отложения солей кальция.

Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

  • I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см 2 , размер левого предсердия — не более 4 см.
  • II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см 2 . Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
  • III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см 2 . Размер левого предсердия — 5 см и более.
  • IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см 2 , размер левого предсердия превышает 5 см.
  • V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , размер левого предсердия более 5 см.

Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение — второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в аль­веолы. Кашель — частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца — менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обус­ловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с ци­анозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хло­пающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца — характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях — признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение элек­трической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсер­дия и оценить функцию сердца.

Читайте также:  Педагогическое понятие; Девиантное поведение

Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструменталь­ном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).

В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации па­циентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опас­ность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

Стеноз митрального клапана

Стеноз митрального клапана сердца – специфическое заболевание, характерной особенностью которого является позднее возникновение симптомов со времени формирования патологии. Митральный стеноз с недостаточностью часто встречается с приобретенным пороком сердца.

Работа клапана

Кровь, которая течет между различными камерами сердца должна протекать через клапан. Клапан между 2 камерами на левой стороне сердечного органа называется митральным. Митральный клапан открывается достаточно, так что кровь может вытекать из верхней камеры сердца (левое предсердие) в нижнюю часть (левый желудочек). Затем он закрывается, сохраненная кровь течет в обратном направлении.

Митральный стеноз сердечка представляет собой нарушение, в котором предсердно-желудочковое отверстие не полностью открыто. Это ограничивает поток крови к сердцу.

Так как давление нарастает, верхние камеры сердца утолщаются или деформируются. В результате, кровь и жидкость могут собраться в легочной ткани, происходит отек легкого, человеку становится трудно дышать.

Здоровое сердце и при митральном стенозе

Причины

Чаще всего, митральный стеноз встречается у людей, перенесших ревматизм. Этот порок сердца, может развиться после ангины, которая не была вылечена надлежащим образом.

У взрослых

Стеноз митрального клапана у взрослых развивается спустя 5-10 лет после того, как человек заболел ревматизмом. Симптомы стеноза могут не отображаться еще дольше.

Редко, другие причины митрального стеноза могут привести к патологии. К ним относятся:

  • Отложения кальция вокруг митрального клапана.
  • Лучевая терапия на груди.
  • Некоторые лекарства.

У детей

Дети могут родиться с митральным стенозом или иметь других врожденные дефекты, связанные с сердцем, которые вызывают митральный стеноз. Часто, вместе с сужением митрального клапана на сердце наблюдается порок сердца.

Читайте также:  Синонимы к словосочетанию ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ

Разновидности недостаточности митрального клапана

Симптомы

В состоянии покоя, болезнь может никак себя не проявлять. Тем не менее, симптомы митрального стеноза на сердце могут появиться при выполнении физических упражнений или другой активности, которая повышает частоту сердечных сокращений. Заболевание чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет.

Симптомы стеноза могут начинаться с фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия), вызваны беременностью или от другой нагрузки на организм, такие как инфекции в сердце или легких, другие сердечные заболевания.

У взрослых

Симптомы сердечного митрального стеноза у взрослых могут включать:

  • дискомфорт в груди, который возрастает с увеличением активности, распространяется на руки, шею, челюсть и другие области тела (это бывает редко).
  • Отек ног или лодыжек.
  • Кашель, возможно, с кровавой мокротой.
  • Затрудненное дыхание во время или после тренировки (это наиболее распространенный симптом).
  • Проблема с дыханием в период сна или лежа на спине.
  • Частая усталость.
  • Частые инфекции дыхательных путей, такие как бронхит.
  • Учащенное сердцебиение.

У детей

У новорожденных и детей, симптомы могут присутствовать от рождения (врожденные). Развиваются почти всегда в течение первых 2 лет жизни.

Симптомы митрального стеноза с недостаточностью включают в себя:

  • Кашель.
  • Плохой аппетит или потливость во время кормления.
  • Слабый рост.
  • Сбивчивое дыхание.

Основные симптомы митральной недостаточности

Диагностика

Первичная диагностика сердца делается с помощью стетоскопа. Если во время прослушивания, врач слышит ненормальные звуки в сердце и легких, ставится предварительный диагноз – стеноз митрального клапана. Диагностика митрального стеноза может выявить нерегулярное сердцебиение, отек верхних камер сердца. Артериальное давление чаще остается нормальным.

Сужение или закупорка сердечного клапана или отек верхних камер сердца можно увидеть на:

  • Рентгенограмма грудной клетки.
  • КТ сердца.
  • Эхокардиограмма.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ сердца).
  • МРТ сердца.
  • Чреспищеводная эхокардиография.

Лечение

Лечение митрального стеноза клапана сердца зависит от симптомов, состояния сердца и легких. Люди с умеренными симптомами или вообще без них, возможно, не нуждаются в лечении. При серьезном развитии болезни, придется пойти в больницу для диагностики и лечения.

Лекарства

Лекарства, которые могут быть использованы для лечения симптомов сердечной недостаточности, высокого кровяного давления, замедления или регулирования сердечного ритма включают в себя:

  • Диуретики (мочегонные средства).
  • Нитраты, бета-блокаторы
  • Блокаторы кальциевых каналов.
  • Ингибиторы АПФ.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
  • Дигоксин.
  • Препараты для лечения аритмий сердца.

Антикоагулянты (разжижающие кровь) используются для предотвращения образования тромбов и “путешествия” их в другие части тела.

В некоторых случаях, в лечении сердечного митрального стеноза, могут быть использованы антибиотики. Пациентам, которые болели ревматизмом, возможно, потребуется долгосрочное профилактическое лечение с назначением пенициллина.

Хирургическое вмешательство

Некоторым людям, возможно, потребуется операция на сердце или процедуры для лечения болезни.

К ним относятся:

  • Чрескожная митральная баллонная вальвулотомия (вальвулопластика). Во время этой процедуры, трубка (катетер) вводится в вену, как правило, в ногу. Проводник будет продвигаться, пока не достигнет сердца. Баллон на конце катетера надувается, происходит расширение митрального клапана и улучшение кровотока. Эта процедура может быть рекомендована вместо операции тем пациентам, у которых митральный клапан поврежден незначительно. Вальвутоломия может повторяться по назначению через несколько месяцев или спустя годы.
  • Операция для замены митрального клапана. Сменные клапаны могут быть изготовлены из различных материалов. Износостойкость зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни и прочее. В среднем, имплантант может работать до 10 лет.

Протезирование митрального клапана

Дети часто нуждаются в хирургическом вмешательстве, особенно при развитии ревматического митрального стеноза при пороке сердца.

Возможные осложнения

Осложнения могут включать в себя:

  • Фибрилляция предсердий.
  • Сгустки крови в мозг (инсульт головного мозга), кишечник, почки или другие области.
  • Хроническая сердечная недостаточность.
  • Отек легких.
  • Легочная гипертония.

Связь с врачом

Позвоните своему лечащему врачу, если:

  • Симптомы болезни после операции или другого лечения не улучшаются с появляются новые признаки.

Профилактика

В большинстве случаев, заболевания клапанов сердца можно предупредить, если соблюдать следующие рекомендации:

  1. Закаливание организма.
  2. Умеренная физическая нагрузка.
  3. Своевременное лечение всех форм ангин.

Стеноз митрального клапана у детей

Митральный стеноз, стеноз митрального (двустворчатого) клапана – это врожденная или приобретенная патология в области сердца, приводящая к выраженным нарушениям кровообращения. При митральном стенозе поражение локализуется в области клапана, который расположен между левыми отделами сердца (предсердием и желудочком). Этот стеноз опасен тем, что из-за дефицита крови в левом желудочке, организм страдает от дефицита кислорода, который доставляется вместе с током крови. Механизм порока, если говорить о нем кратко, таков.

При расслаблении сердца клапан раскрывается, кровь из предсердия перетекает в желудочек, откуда при его сокращении поступает в большой круг кровообращения. Если отверстие уменьшено в размере, не вся кровь из предсердия может перетечь в желудочек, из-за чего ее меньше поступает в большой круг.

При этом, в предсердии крови остается с избытком – это растягивает предсердие и приводит к застою крови в сосудах. Застой крови повышает давление в малом круге кровообращения, откуда кровь поступает. Постепенно перегружается работой правый желудочек, которому нужно качать кровь с большей силой.

Причины

У детей порок может иметь врожденный характер или приобретается в течение жизни из-за перенесенных патологий. Врожденные пороки могут быть наследственными, если у кого-то в семье имеются пороки сердца, либо возникают в результате неблагоприятного влияния на беременность ранних сроков, до восьмой недели. Врожденные пороки обычно тяжелые, происходят в результате дефекта в формировании клапана в ранний период беременности. Врожденный стеноз – это сращение створок клапана, резкое уменьшение площади отверстия между преддверием и желудочком, либо образование патологической надклапанной мембраны, которая мешает нормальному току крови.

Читайте также:  Микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов женщин (микрофлора), 3 локализации

Приобретенные пороки могут возникать в результате ревматического или аутоиммунного поражения. Ревматическое поражение происходит при наличии ревматизма, формирующегося после перенесенной скарлатины или ангины стрептококкового происхождения. Также могут поражаться клапаны при наличии системной красной волчанки или дерматомиозита.

Возможно поражение клапанов при наличии бактериальных эндокардитов, осложнений серьезных микробных инфекций с проникновением микробов в кровь и оседанием их на клапанах с формированием воспаления. Могут поражаться клапаны при сепсисе и бруцеллезе. Створки клапана в результате воспаления стягиваются, утолщаются, теряют эластичность и срастаются между собой, что приводит к нарушению тока крови из предсердия в желудочек и застою крови в сосудах. Сегодня в виду широкого применения антибиотиков такие пороки стали более редкими.

Симптомы

Проявления у детей зависят от стадии порока и тяжести его течения. В раннюю стадию порок не дает о себе знать, протекает совершенно без симптомов. Дети нормально развиваются, не имеют каких-либо дискомфортных проявлений или боли в сердце. Размеры сердца не отличаются от нормы, не нужно лечения. Косвенно можно заподозрить данный порок при частых патологиях легких или формировании учащенного и поверхностного дыхания у грудничков. В следующей стадии выявляется расширение размеров левого предсердия и увеличение сердца в размерах. Это дает формирование одышки и утомляемости, жалоб на боли в груди. Других проявлений нет. В тяжелой стадии порока характерны отеки, резкое увеличение размеров печени и синева кожи, особенно в области лица и конечностей.

Проблемы возникают при размерах дефекта меньше 1.5 см2, а тяжелые проявления дает отверстие менее 1 см2 по площади. Прогрессирует болезнь на протяжении долгих лет, порок проходит в своем развитии пять основных стадий:

  • В первой стадии кровообращение компенсировано, нет признаков недомогания.
  • На второй стадии могут возникать первые, умеренные признаки нарушения кровообращения, в третьей они выявляются уже явно.
  • Четвертая стадия дает признаки застоя в области малого круга кровообращения и легких, в последней, терминальной стадии признаки выражены максимально, изменения необратимые.

Диагностика стеноза митрального клапана у ребенка

Основа диагностики – это выслушивание сердца с выявлением типичного органического грубого шума, определение границ сердца. При этом пороке характерны щелчки открытия клапана и шум в области верхушки сердца в стадию диастолы. При сильно выраженных изменениях в области проекции сердца руками можно почувствовать дрожание грудной клетки. Основа инструментальной диагностики – рентгенологическое исследование, проведение ЭКГ и УЗИ сердца. На рентгенограмме будет выраженным увеличение размеров сердца со смещением его кверху, выявляются признаки застоя в легких и изменения в области легочной артерии.

Определить степень развития порока может мониторирование по Холтеру. Он показывает особенности кровообращения в периоды покоя и нагрузок. Также в план диагностики включается определение свертывания крови, исследование общего анализа крови и тромбоцитов, время кровотечения, доплерография в области сосудов шейного отдела, посев на флору отделяемого носа и зева, посев с миндалин. При необходимости проводится исследование функций легких и электроэнцефалограмма.

Осложнения

Порок по мере роста малыша прогрессирует, без операции приводит к негативным последствиям и гибели на протяжении от 5 до 20 лет.

Лечение

Что можете сделать вы

При пороке сердца важно соблюдение рекомендаций врача по режиму дня и питанию, необходимо ограждать ребенка от стрессов и избыточных нагрузок, принимать препараты, прописанные врачом для поддержания работы сердца. Однако, вылечить народными методами или медикаментами порок нельзя, необходима только оперативная коррекция, перед которой необходима тщательная подготовка.

Что делает врач

В лечении на начальных этапах применяют поддерживающую терапию, противовоспалительные средства, антибиотики, средства против свертывания крови, мочегонные средства. Показано применение физиотерапевтических методов лечения – лечебная физкультура, электросон, массажи, электрофорез в области воротниковой зоны.

При боли в сердце показаны сердечные гликозиды, которые устраняют тахикардию и снижают силу сокращений, улучшают питание миокарда. При наличии аритмий показаны бета-блокаоры, которые помогают переносить нагрузки на сердце.

Радикальным методом лечения будет операция – решение о ее проведении принимает врач, исходя из размеров отверстия клапана, а также угрозы для жизни и здоровья. Показана операция при размерах отверстия менее 1.2 см2, при высоком давлении в легочных венах, при ухудшении состояния на фоне лечения медикаментами. Методами операции при митральном стенозе будут:

  • комиссуротмия, рассечение сросшихся клапанов, операция проводится при искусственном кровообращении, на открытом сердце.
  • баллонная вальвулопластика, с проведением катетера через артерию на бедре. Вводится в полость сердца трубка со спавшимся баллоном на конце, которой расширяют створки. Операция на время позволяет расширить размер отверстия, но со временем может потребоваться новое вмешательство.
  • протезирование клапана, полная замена митрального клапана. У малышей эта операция осложнена размерами сердца и существенными осложнениями. По мере роста малыша ее придется повторять. После операции необходимо будет принимать антикоагулянты.

Профилактика

Строгое наблюдение за мамой при беременности, снижение риска влияния на нее негативных факторов. После рождения – контроль за состоянием здоровья, своевременное лечение микробных инфекций. Лечение ангины только под контролем врача.

Ссылка на основную публикацию
Чорний наліт на язику дорослих причини
О чем говорит появление черного налета на языке Увидев в зеркале свой почерневший язык, большинство людей приходят в ужас, и...
Чешется спина в одном месте постоянно причины почему
10 неожиданных причин, почему у вас всё чешется Даже лёгкий зуд может сигнализировать о серьёзных проблемах со здоровьем. Чаще всего...
Чешется язык причины зуда у взрослого, ребенка, что делать
Народная примета «К чему чешется язык» Примета Язык чешется Даже современный русский человек грешит порой суевериями. К чему чешется язык,...
Чрезмерное употребление соли Мужское здоровье — молодой возраст Мужское здоровье Тематические стр
Как помочь себе, если ты съела слишком много соли Ты съела слишком много соли и чувствуешь, что тело немного отекло?...
Adblock detector