Хирургическое лечение переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости; Практичес

Хирургическое лечение переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости; Практичес

Переломы костей голени у детей

Симптомы

У детей моложе 5-6 лет наблюдаются поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечаются болезненность на уровне перелома и травматическая припухлость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для определения перелома выполняют рентгенограмму.

При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной ребенок не может наступить на ногу и поднять ее.

Переломы верхнего метаэпифиза большеберцовой кости

Выделяют два типа таких повреждений: переломы межмыщелкового возвышения и переломы метаэпифиза.

Перелом межмыщелкового возвышения возникает при резком скручивании или отклонении согнутой голени. Симптоматика стертая. Ребенок может опираться на ногу, но жалуется на болевые ощущения при сгибании колена и ходьбе. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей, увеличение объема и сглаживание контуров коленного сустава из-за гемартроза. Движения и пальпация болезненны.

Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию коленного сустава. При повреждениях без смещения делают сравнительные снимки обоих суставов. В сомнительных случаях больного направляют на КТ или МРТ коленного сустава.

Лечение

Пациента на несколько дней госпитализируют в детское травматологическое отделение, а затем выписывают долечиваться амбулаторно. При поступлении выполняют иммобилизацию гипсовой или пластиковой лонгетой. Ногу фиксируют под небольшим углом. При необходимости проводят пункцию коленного сустава. Гипс нужно носить 3 недели. Затем ребенку назначают ЛФК.

Перелом большеберцовой кости в области метаэпифиза

Перелом большеберцовой кости в области метаэпифиза возникает при падении на прямую ногу (например, при прыжке с высоты). Обычно такие переломы бывают вколоченными. Клиника стертая. Ребенок жалуется на умеренную болезненность при движениях и опоре. Область колена незначительно припухшая. Пальпация болезненна, симптом осевой нагрузки положительный.

Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз. В случае затруднений больного направляют на МРТ или КТ коленного сустава.

Лечение

Лечение стационарное, а затем амбулаторное, в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели. По окончании иммобилизации больного направляют на ЛФК. Прогноз благоприятный. Движения восстанавливаются в полном объеме, рост конечности обычно не нарушается.

Диафизарные переломы голени у детей

В 60% случаев наблюдается перелом одной кости (большеберцовой). В 40% ломаются обе кости. Как правило, повреждение локализуется в средней трети. Линия перелома обычно располагается косо, по спирали или поперечно, реже наблюдаются многооскольчатые переломы.

Клинические проявления яркие, поэтому постановка диагноза не вызывает затруднений. После падения или удара по ноге возникает резкая боль. Ребенок не может наступать на ногу. В области повреждения наблюдается припухлость, возможна гематома. Выявляется деформация, определяется крепитация и подвижность отломков. Рентгенографию костей голени выполняют для уточнения диагноза и определения тактики лечения. КТ обычно не требуется. При подозрении на интерпозицию мягких тканей ребенка могут направить на МРТ голени.

Повреждение сосудов и периферических нервов для такой травмы нехарактерно. Однако при подозрении на такое повреждение необходима консультация детского нейрохирурга или детского невропатолога и сосудистого хирурга.

Лечение

Лечение стационарное, проводится детским травматологом. При трещинах и переломах без смещения на слегка согнутую голень накладывают глубокий гипс на 2-3 недели.

Спиральные, поперечные и косые переломы с небольшим смещением

Лечение

При спиральных, поперечных и косых переломах с небольшим смещением возможна одномоментная репозиция костей голени под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 4-5 недель.

Значительное смещение и неудачная попытка репозиции является показанием для наложения скелетного вытяжения на 2-3 недели. Потом накладывают гипс еще на 2-3 недели.

Общие принципы лечения всех переломов голени у детей

При всех переломах со смещением нужно как минимум трижды проводить рентген-контроль: сразу после репозиции или наложения вытяжения, через 4-6 дней, перед снятием гипса. Если ребенок находится на скелетном вытяжении, количество рентгенографий увеличивается до четырех — четвертую выполняют перед снятием вытяжения.

При лечении детей с косыми и винтообразными диафизарными переломами обеих костей голени следует помнить о том, что при иммобилизации в гипсовой лонгете без коррекции (тракция по длине и вальгусное отклонение стопы) к концу 1-й недели возможно вторичное смещение отломков. Отмечается, как правило, прогиб кзади, кнаружи и возможно ротационное смещение. При указанных переломах со смещением костных отломков наиболее целесообразна методика, предложенная Н.Г.Дамье. После травмы, независимо от степени смещения костных отломков, детям дошкольного возраста накладывают лейкопластырное вытяжение, а детям школьного возраста показано скелетное вытяжение за пяточную кость на шине Белера сроком от 2 до 3 нед. В последующем травмированную конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой до консолидации перелома. Угловые смещения до 10° полностью компенсируются в процессе роста и не требуют дополнительных манипуляций.

Для повреждений в области дистального метаэпифиза больше-берцовой кости у детей характерен заднемаргинальный перелом со смещением эпифиза с частью метафиза кзади. При закрытой репозиции могут возникнуть технические трудности для устранения указанного смещения. Чтобы преодолеть сопротивление со стороны сокращенной икроножной мышцы, достаточно во время репозиции согнуть ногу в коленном суставе почти под прямым углом, при этом сопоставление отломков будет выполнено без затруднений и излишней травмы ростковой зоны. Затем ногу разгибают в коленном суставе и фиксируют конечность в гипсовой лонгете при слегка согнутой стопе в голеностопном суставе.

Самое серьезное внимание при травмах костей голени у детей надо обращать на перелом внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, так как вследствие повреждения ростковой зоны в указанной области в отдаленные сроки может наблюдаться варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать, что потребует оперативной коррекции. В связи с этим больные с повреждениями в области метафизов берцовых костей должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2 лет.

Детей с открытыми переломами костей голени лечат по общим правилам. Прямым показанием к оперативному вмешательству и остеосинтезу является значительная травма с обширным повреждением мягких тканей конечности. Эффективен чрескостный остеосинтез в компрессионно-дистракционном аппарате Илизарова или репонирующем устройстве Волкова-Оганесяна. Показаны гипербарическая оксигенация, гнотобиологическая изоляция, антибактериальная терапия, использование гелий-неонового лазера, ультразвука, электромагнитной терапии и др. Посттравматический остеомиелит при открытых переломах у детей как осложнение встречается в 4% наблюдений.

Читайте также:  Эндопротез коленного сустава виды, цена, срок службы

Хирургическое лечение переломов голени у детей проводится при:

  • Невозможности выполнить успешную репозицию и добиться удовлетворительного стояния отломков с использованием скелетного вытяжения.
  • Интерпозиции тканей.
  • Открытых переломах.
  • Угрозе повреждения отломками кожи, нервов и сосудов.

Операция обычно осуществляется с использованием интрамедуллярных конструкций. Предпочтительна фиксация штифтами или остеосинтез диафизарных переломов большеберцовой кости блокирующими стержнями. Накостные фиксаторы (пластины, болты и винты) используются реже, поскольку могут вызвать разрастание надкостницы. Однако иногда их выбор оправдан характером перелома — например, при длинной спиральной линии излома, когда отломки плохо удерживаются внутрикостными конструкциями.

Аппараты Илизарова у детей используются редко.

Выбор металлоконструкции осуществляется с учетом наименьшей травматичности, удобства для ребенка в послеоперационном периоде, возможности нагружать конечность и совершать движения в суставах сразу или через небольшое время после операции.

Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом. Выбор места разреза зависит от вида металлоконструкции. Вначале врач проводит открытую репозицию перелома, а затем фиксирует сопоставленные отломки стержнем, штифтом, винтами и т.д. Проводится тщательный гемостаз. Рану ушивают послойно и дренируют резиновым выпускником или полутрубкой. На 2 день дренаж удаляют. Швы снимают через 8-10 суток.

Рекомендации по режиму, нагрузке на ногу и т.д. даются индивидуально, в зависимости от вида металлоконструкции и характера перелома. После операции назначают УВЧ. В восстановительном периоде ребенка направляют на теплые ванны, озокерит или парафин и ЛФК.

Прогноз при диафизарных переломах голени у детей благоприятный. Сращение хорошее. Даже если после репозиции осталось небольшое смещение по ширине (до 1/3 диаметра кости), оно устраняется по мере роста ребенка.

Переломы нижних метаэпифизов костей голени Как правило, в детском возрасте возникает остеоэпифизеолиз нижнего конца большеберцовой кости в сочетании с переломом нижней трети малоберцовой кости. Реже наблюдаются отрывы лодыжек. Причиной травмы обычно становится подворачивание стопы.

При остеоэпифизеолизе ребенок жалуется на боль при попытке движений и ощупывании. Опора невозможна. Голеностопный сустав отечен, иногда кожа этой области приобретает синюшный или багровый оттенок. При выраженном смещении отмечается деформация области сустава и некоторое разворачивание стопы кнаружи.

Рентгенография голеностопного сустава позволяет установить точный диагноз. При переломах без смещения выполняют сравнительное рентгенологическое исследование обоих суставов. В трудных случаях ребенка направляют на КТ или МРТ голеностопного сустава.

Если смещение отсутствует, накладывают гипс до колена на 3 недели. При остеоэпифизеолизах со смещением в сочетании с повреждением малоберцовой кости производят репозицию под общим наркозом. Потом перелом фиксируют гипсовой повязкой и выполняют рентгенконтроль. Повторный контрольный снимок назначают спустя 4-6 дней. Срок фиксации — 3-4 недели.

Дети с переломами без смещения наблюдаются амбулаторно у детского травматолога. При наличии смещения возможна госпитализация.

Переломы лодыжек чаще возникают у подростков. Смещение отломков обычно отсутствует. Клиника при переломах без смещения стертая. Возникает небольшой отек и умеренные боли, опора несколько ограничена.

При повреждениях со смещением наблюдается значительный отек и более или менее заметная деформация. Боли интенсивные. Опора невозможна.

Рентгенологическое исследование дает возможность не только подтвердить диагноз, но и оценить величину смещения отломков. КТ или МРТ сустава требуются очень редко, как правило, при переломах без смещения.

Лечение повреждений без смещения проводится в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели, затем назначают физиопроцедуры и ЛФК.

При изолированных повреждениях внутренней или наружной лодыжек со смещением осуществляется репозиция. После наложения гипса и спустя 4-5 дней выполняется контрольный снимок. Иммобилизация продолжается 3-4 недели. Затем 2-3 месяца рекомендуют использовать специальные стельки-супинаторы. Назначают парафин или озокерит и ЛФК.

Двухлодыжечные переломы со смещением — показание для госпитализации в детское травматологическое отделение. Репозицию выполняют под наркозом, затем накладывают повязку и проводят рентген-контроль. Срок иммобилизации — 4-5 недель. Потом назначают ЛФК и физиопроцедуры.

Хирургическое лечение требуется чрезвычайно редко, преимущественно при открытых повреждениях.

При устранении смещения и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей прогноз благоприятный.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Перелом «пилона» — термин, который используется при описании внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Частота встречаемости этих повреждений составляет от 9% до 12% от всех переломов большеберцовой кости.

Данный вид перелома возникает при воздействии компрессирующих сил и связан с высокоэнергетической травмой. Комбинация сил, таких как компрессия, ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к тяжелому виду повреждения, сочетающемуся с обширным травматическим поражением мягких тканей. Классификация переломов по АО /ASIF переломы типа 44: А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, деление 44 -А1, А2, А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их фрагментации. Переломы типа 44 -В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизом коси. Деление на 44 — В1, В2, В3 основано на оценке импакции суставной поверхности и характере осколков. Переломы типа 44 — С — полные внутрисуставные переломы с полным прерыванием линиями перелома связи суставной поверхности и диафиза кости. Подразделение на 44 -С1, С2, С3 основано на оценке оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и диафиза.

Характер и объем полученных повреждений определяет тактику лечения и вариант оперативного вмешательства.

Читайте также:  Ночные линзы техника и уход (инструкция) - Идеал

С 2010 по 2015 г. г. в отделении травматологии и ортопедии ФГБУ КБ №1 УДП РФ по поводу переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости «пилона» наблюдалось 49 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет, из них женщин — 15 (30, 6 1%), мужчин — 34 (69, 38%). Переломы типа В (по классификации AO/ASIF) встретились у 27 пациентов (55, 1%), переломы типа С — у 22 (44, 8%). Сроки после травмы составили от 1 суток до 2 недель. У 2 пациентов были переломы обеих нижних конечностей. У 11 пациентов была сочетанная травма (повреждение сегментов конечностей, травма органов грудной, брюшной полости). У 41 (83%) пациента перелом пилона сочетался с переломом малоберцовой кости. У 1-го пациента перелом пилона сочетался с переломом пяточной кости.

Внеочаговый остеосинтез аппаратом наружной фиксации, как основной и окончательный метод лечения был применен в 11 (22% ) случаях. Как метод первичной фиксации в 2-х случаях с последующим погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью из переднемедиального доступа. Данный вид фиксации перелома применяется при открытом характере перелома, при обширных повреждениях мягких тканей. Дает возможность ранней активизации больного с осевой нагрузкой на оперированную ногу. Операция открытая репозиция из переднемедиального доступ, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью осуществлен у 22 (45%) пациентов. Данный вид фиксации применен при переломах А1-С1.

Осевая нагрузка при таком оперативном лечение возможна примерно после 6-8 недель. В 5-и случаях (22%) у пациентов наблюдался поверхностный некроз мягких тканей в проекции операционного доступа.

Накостный остеосинтез из заднелатерального доступа использовался в 8 (10%) случаях. Применялся при переломах А1-В1. В 1-м случае наблюдался незначительный поверхностный краевой некроз мягких тканей в проекции доступа. Данный вид остеосинтеза позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома с хорошей визуализацией, при минимальном травматизме мягких тканей.

Таким образом, правильно проведенная предоперационная подготовка, оптимально подобранный метод фиксации перелома, стабильный и функциональный остеосинтез, ранняя функциональная реабилитация больных предопределяет успешное восстановление статико-динамических функция сегмента, а так же является профилактикой ранних и поздних осложнений.

детская хирургия

Малоинвазивный остеосинтез переломов области пилона у детей

Басаргин Д.Ю., Воробьев Д.А., Гурьяков С.Ю.,

Лушников А.М., Серова Н.Ю., Сидоров С.В., Тищенко М.К.

ГБУЗ «НИИ НДХиТ» ДЗ г. Москвы

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости в детском возрасте составляют по литературным данным до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата [1-7]. В структуре переломов костей голени на их долю приходится 15 — 25% [8]. Согласно A.P.Aitken, основной причиной деформаций, вызванных переломами у детей, являются переломы дистального отдела большеберцовой кости, в том числе переломы области пилона [21]. Впервые термин предложил в 1911г. Е. Destot, повторно в 1950г. — J.G. Bonin. Слово «PYLON» переводится с греческого как «сооружение в форме усеченной пирамиды», «ворота», «вход». В детском возрасте при подобном виде повреждения линия перелома проходит через дистальную зону роста большеберцовой кости, часто распространяется на суставную поверхность [2] и может, в последующем, привести к деформациям поврежденной конечности, таким как укорочение и угловая деформация, а также, к неконгруэнтности суставных поверхностей, что, в свою очередь, способствует развитию артроза и нарушению функции голеностопного сустава [9 — 18]. Своевременная точная диагностика и правильный выбор метода фиксации фрагментов перелома области пилона у детей имеют особенно важное значение. Для достижения анатомичной репозиции и стабильной фиксации в детской практике применяют практически все известные способы лечения: одномоментную ручную репозицию; скелетное вытяжение; закрытую репозицию с чрезкожным металлоостеосинтезом спицами (МОС); в аппарате внешней фиксации; открытую репозицию и т.д. [1-6]. Единого мнения в выборе оптимального метода лечения переломов области пилона у детей, по данным литературы, до сих пор нет [20 — 28]. В последние годы широкое распространение получили технологии методик малоинвазивного металлоостеосинтеза и остеосинтеза биодеградируемыми имплантами, отвечающие всем требованиям «идеальной» репозиции и фиксации отломков, однако в нашей стране с использованием малоинвазивного функционально-стабильного остеосинтеза (ММОС) практически не применяют [7]. Улучшение результатов лечения переломов области пилона у детей, путем оптимизации диагностики и разработки дифференцированной хирургической тактики в зависимости от типа и вида повреждения, явилось целью настоящего исследования.

Нами проанализированы результаты лечения 500 детей с переломами области пилона в возрасте от 3 до 18 лет, проходившие лечение в НИИ НДХиТ за период с 2000 по 2012г. Из них мальчики составили 64% (320), девочки – 36%(180). Преобладали дети старшего возраста (14–16 лет) — 95% (267). По причинам возникновения в основном превалировала уличная и спортивная травма. Механизмом повреждения в большинстве случаев были избыточная супинация и наружная ротации в голеностопном суставе. Переломы костей правой и левой голени были диагностированы примерно с одинаковой частотой. При поступлении всем детям проводили стандартный план обследования. В обязательном порядке мы выполняли компьютерную томографию (КТ) голеностопного сустава. Основную группу составили дети, которым была применена дифференцированная хирургическая тактика в зависимости от типа и вида перелома, контрольную группу – дети, пролеченные без учета данных КТ. Для объективной оценки результатов лечения через 10 дней после репозиции контрольное КТ исследование произведено 165 детям основной группы и 80 пациентам контрольной.

Основная группа представлена 282 пациентами, пролеченными за период с 2007 по 2012гг. В этой группе, на основе КТ-диагностики консервативное лечение провели у 36% (102) детей; закрытую ручную репозицию, МОС с последующей гипсовой иммобилизацией – 17% (49); ММОС компрессирующими винтами выполнен — 32% (89), пластинами – 1% (2); ММОС биодеградируемыми имплантами- 14% (39); наложение аппарата Илизарова — 0,5% (1).

Группа сравнения – 218 пациентов, пролеченных в период с 2000 по 2007гг. Основной метод лечения – это консервативное лечение, выполнен у 87% (190) больных; закрытая ручная репозиция, МОС, гипс проведена 11,5% (25) пациентов; закрытая репозиция с иммобилизацией поврежденной конечности в аппарате Илизарова — 0,5% (1); открытая репозиция, МОС спицами – 1% (2).

Читайте также:  Д-димер за что отвечает показатель в крови, как сдавать анализ, почему повышен, значение при беремен

К функционально-восстановительному лечению приступали сразу после снятия гипсовой иммобилизации и удаления спиц при классических способах лечения, через 6-7 недель. При ММОС методе лечения активные и пассивные движения в голеностопном сус­таве дети выполняли с первого дня, без опорной нагрузки. Полную нагрузку на поврежденную конечность всем пациентам разрешали через 8-9 недель.

До применения КТ диагностики подобные повреждения, в подавляющем большинстве случаев (92%), считали околосуставными переломами. У больных, пролеченных консервативно, отсутствовала необходимая межфрагментарная компрессия, следовательно, сохранялся диастаз между костными фрагментами, что приводило к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. Анализируя катамнестические данные отдаленного послеоперационного периода пациентов контрольной группы через 3 – 5 лет, у 13,5% детей выявлены жалобы на боль при длительных физических нагрузках, отечность мягких тканей, усиливающееся к вечеру, нестабильность в области голеностопного сустава, метеозависимость, а у 4 детей — удлинение конечности на 1 – 3 см.

При использовании КТ тип перелома у подавляющего большинства больных (63%) был III, т.е. внутрисуставным, что существенно изменило лечебную тактику с более широким применением малоинвазивных методов ММОС, в зависимости от степени и вида смещения костных фрагментов. При переломах I и II типа (Salter R.B., Harris W.R.), с типичным смещением и диастазом между костными фрагментами до 2 мм, больному показано консервативное лечение, т.е. закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация. При переломах I и II типа, с атипичным смещением – показана закрытая репозиция, МОС с гипсовой иммобилизацией. Повреждения III и IV типа, либо с диастазом от 2мм и более, требуют выполнения закрытой ручной репозиции, малоинвазивный остеосинтез металлическими или биодеградируемыми компрессирующими винтами.

Выработанная тактика использована нами у 282 детей основной группы. К положительным результатам лечения при дифференцированном применении ММОС относятся: движения в поврежденном суставе восстанавливаются к 7 – 10 дню после операции, осевая нагрузка возможна через 1 месяц после операции, практически отсутствует мышечная атрофия поврежденной конечности. Лишь 9 детей (4%), пролеченных консервативно, предъявляли жалобы на метеозависимость. Других проявлений артрита, либо нестабильности сустава, нарушения функции сустава, деформаций выявлено не было.

Таким образом, предложенная дифференцированная тактика позволила не только улучшить результаты лечения детей с переломами области пилона, но и повысить качество жизни пациента и его родственников на всех этапах лечения.

  1. Баиров ГА. Детская травматология. – Санкт-Петербург. – 2000.
  2. Бухны АФ. Повреждение эпифизарных зон костей у детей. – Москва. – 1973
  3. Дамье НГ. Основы траматологии детского возраста. –Москва. –1960.
  4. Исаков ЮФ, Долецкий СЯ. Детская хирургия. – Москва. – 1971.
  5. Каплан АВ. Закрытые повреждения костей и суставов. – Москва. – 1956
  6. Лапин АА, Пупышев НН, Куракина ТВ, Хапалова ВЮ. Технологии АО в детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматолого-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 г. – Санкт Петербург. – 2007. – С. 71-72.
  7. Пужицкий ЛБ, Ратин ДА, Никишов СО, Афанасьев АС, Басаргин ДЮ, Сидоров СВ. Малоинвазивный металлосинтез у детей. Margo Anterior . – 2009. – №3. – С. 10 – 12.
  8. Aitken A.P.: The End Results of the Fractured Distal Tibia Epiphysis. J. Bone and Joint Surg., 18: 685-691, July 1936
  9. Blown W. P.: Fractures in Children. Baltimore. Williams and Wilicins. 1972

10. Boissevain C. H, Raaymakers E. L. Traumatic Injury of the Distal Tibial Epiphysis. An Appraisal of Forty Cases. Reconstr.Surg. and Trauma*.17: 40-47, 1979

11. Bright R. W.: Surgical Correction of Partial Growth Plate Closure —Laboratory and Clinical Experience. Orthop. Trans., 2: 193, 1978

12. Carruthers C. O., CrenshawA. H.: Clinical Significance of a Classification of Epiphyseal Injuries at the Ankle Am. J, Surg., 89: 879-889, 1955

13. Crenshaw A. H.: Injuries of the Distal Tibial Epiphysis. Clin. Orthop., 41: 98-107, 1965

14. Dios L. S., Tachdjian M O.: Physical Injuries of the Ankle in Children. Classification. Clin, Orthop.. 136: 230-233, I978

15. Duhaime M.,Gaouithifr B.: Traumatismes epiphysaires de extremity distale du tibia.Union med. Canada. 101: 1827-1831, 1972

16. Gill G. G.: Vanis Deformity of Ankle Following Injury to Distal Epiphyseal Cartilage of Tibia in Growing Children. Surg..Gyncc. and Obstct.. 72: 659-666, 1941

17. Goldberg V. M: Distal Tibial Epiphyseal Injuries: The Role of Athletics in 53 Cases. Am. J. Spores Med,, 6: 263-268, 1978

18. Johnson E. W.: Fractures Involving the Distal Epiphysis of the Tibia and Hbula in Children. Am. J. Surg.. 93: 778-781,1957

19. Langrnskfoi D. A.: Traumatic Premature Closure of the Distal Tibia Epiphyseal Plate. Acta Orthop. Scandinavica. 38: 520-531, 1967

20. McFarland B.: Traumatic Arrest of Epiphysial Growth at the Lower End of the Tibia British J. Surg.. 19: 78-82, 1931

21. Nolan R. A.: Tibial Epiphyseal Injuries, Contemp, Orthop.. I: II-23, 1978

22. O W. H. Epiphyseal Injuries. Pediatr. Clin. North America. 21: 407-422, 1974

23. Peterson C. A. Analysis of the Incidence of Injuries to the Epiphyseal Growth Plate. J. Trauma. 12: 275-281, 1972

24. Peterson H. A. Epiphyseal Growth Plate Injuries of the Distal Tibia. Minnesota Med., 60: 44-50,1977

25. Salter R. B. Injuries of the Ankle in Children. Orthop. Clin. North America, 5: 147-152, 1974

26. Salter R. B . Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J- Bone and Joint Surg.. 45: 587-622. April, 1963

Ссылка на основную публикацию
Химчистка ковров в Северном Тушино Эко-чистка
Репродуктологи (ЭКО) у метро Тушинская Алексеевская Баррикадная Белорусская Бульвар Дмитрия Донского Варшавская ВДНХ Динамо Дмитровская Добрынинская Достоевская Каховская Каширская Киевская...
Характерные черты благоприятного и неблагоприятного социально-психологического климата в творческом
Психологический климат в коллективе: что это такое. Формирование благоприятного климата Психологический климат – настроение коллектива, моральная и психологическая атмосфера, пропитывающая...
Хачатурова Марина Анатольевна, аллерголог, Москва, отзывы, 5 оценок, места приёма
Хачатурова Марина Анатольевна , Москва Места приёма Клиника доктора Волкова Адрес: г. Москва, ул. Архитектора Власова, д. 6. Телефон: актуальный...
Хирург — прием и консультация врача-хирурга в Нижнем Новгороде в клинике Тонус, запись к хирургу
Хирург В многопрофильном медицинском центре «Тонус» осуществляется амбулаторный прием врача-хирурга, а также амбулаторные (не требующие госпитализации и стационарного наблюдения) оперативные...
Adblock detector