Хронический калькулезный холецистит история болезни

Хронический калькулезный холецистит история болезни

Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Больной Петрушкин Петр Иванович 26 февраля 1998 г. поступил в хирургическое отделение КОСМП с жалобами на острую, приступообразную боль “царапающего”

Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Дата и час поступления в клинику:

26.02.98, 20 00Группа крови — А(II) Rh(+) пол.

Фамилия, имя, отчество — Петрушкин Петр Иванович.

Возраст — 74 года. Национальность — русский.

Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.

Диагноз: а) предварительный — острый холецистит (обострение хронического).

Подпись куратора _________________ .

1) основной — хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;

2) сопутствующий — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких;

3) осложнения — гепатит.

Дата: 12 марта 1998 г.

Подпись куратора __________________ .

Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Самочувствие — удовлетворительное. Похудание — незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.

Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила — достаточная.

4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности — обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) — с потерей сознания.

Боли в грудной клетке — сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация — в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина.

Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении.

6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит — средний, насыщаемость — нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.

Боли в животе — см. главную жалобу.

Стул — регулярный, оформленный, цвет — несколько светлее нормы.

7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча — прозрачная, желтого цвета.

8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память — ослабленная. Часто бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии — 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998г.). Зрение — понижено, пользуется очками. Слух — ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус — без изменений.

Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.

Таким образом, заболевание:

  • по началу — острое;
  • по течению — прогрессирующее;
  • по патогенезу — обострение хронического.

Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.

Жилищные условия в настоящее время — удовлетворительные. Материальное обеспечение — неудовлетворительное. Питание — регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.

Перенесенные заболевания — язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.

Травмы — ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны. Операции: аппендэктомия.

Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.

Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Читайте также:  Самое лучшее средство от простатита у мужчин

Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.

Женат, имеет двоих детей.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

На момент курации общее состояние пациента — удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного — активное. В контакт вступает легко. Температура тела — 36,7 0С. Вес — 69 кг. Рост — 166 см. Выражение лица — обычное.

Цвет кожи — нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцы вследствие ранения.

Кожа — обычной влажности, эластичность — в пределах возрастной нормы. Волосы седые, редкие

Ногти имеют нормальную форму и толщину.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеки — местные, в обеих нижних конечностях.

Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила — удовлетворительная. Тонус мышц — нормальный.

Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный.

Голова — обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа — 2:1. Нос прямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные. Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.

Шея — короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка отрицательный.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки — нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания — смешанный с преобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных движений — 16 в 1 минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная экспираторная одышка.

При пальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечном направлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 99 см, при глубоком вдохе — 101 см, при полном выдохе — 97 см.

1). Топографическая перкуссия:

  • высота стояния верхушек легких спереди — 5 см от середины ключицы;
  • высота стояния верхушек легких сзади — на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка;
  • ширина полей Кренига — 7 см;
  • нижние границы легких — см. табл. 1.

Таблица 1. Нижние границы легких пациента по топографическим линиям.

Топографические линииПравое легкоеЛевое легкоеLinea paravertebralisVII межреберье—Linea medioclavicularisVII ребро—Linea axillaris anteriorVIII реброVIII реброLinea axillaris mediaIX реброIX реброLinea axillaris posteriorX реброX реброLinea scapularisXI реброXI реброLinea paravertebralisостистый отросток

XII грудного позвонкаостистый отросток

XII грудного позвонка

2). Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Артерии не извитые, мягкие. Пульс — 72 удара в минуту, симметричный, умеренного наполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен.

Артериальное давление — 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное давление сохранялось на протяжении всего периода курации, что

Острый холецистит

, MD, Thomas Jefferson University

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Острый холецистит – это самое частое осложнение холелитиаза. Наоборот, ≥ 95% пациентов с острым холецистом имеют холелитиаз. Когда камень останавливается в пузырном протоке и создает постоянную обструкцию, возникает острое воспаление. Застой желчи вызывает высвобождение провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, которая преобразует лецитин в лизолецитин, что затем может опосредовать воспаление).

Поврежденная слизистая оболочка выделяет больше жидкости в просвет желчного пузыря, чем она способна абсорбировать. Далее в результате растяжения стенки выделяются медиаторы воспаления (например, простагландины), повреждающие слизистую оболочку с последующей ишемией. Может присоединиться бактериальная инфекция. Порочный круг секреции жидкости и воспаления, если его не прервать, приводит к некрозу и перфорации.

Если острое воспаление разрешается, а затем обостряется вновь, желчный пузырь подвергается фиброзным изменениям, сморщивается, не концентрирует желчь и не опорожняется должным образом — это признаки хронического холецистита.

Острый бескаменный холецистит

Некалькулезный холецистит – это холецистит без наличия в желчном пузыре камней. На его долю приходится от 5 до 10% холецистэктомий, проведенных при остром холецистите. Выделяют следующие факторы риска:

Реанимационные пациенты (например, перенесшие серьезную хирургическую операцию, ожоги, сепсисили травму);

Длительное голодание или полное парентеральное питание (оба состояния приводят к стазу желчи);

Механизм, вероятно, включает в себя действие воспалительных медиаторов, высвобождаемых вследствие ишемии, инфекции или застоя желчи. Иногда причину инфекции удается обнаружить (например, Salmonella сальмонеллы или цитомегаловирус у иммунодефицитных больных). У маленьких детей острый бескаменный холецистит может протекать с лихорадкой без видимого инфекционного агента.

Клинические проявления

Большинство пациентов имеют в анамнезе желчную колику или острый холецистит. Боль при холецистите похожа по своему характеру и локализации на желчную колику, но длится дольше (т.е. > 6 ч), и очень сильна. Часто наблюдаются рвота и болезненность в правом подреберье. В течение нескольких часов появляется симптом Мерфи (во время глубокого вдоха при пальпации правого подреберья боль усиливается и приводит к непроизвольной задержке дыхания) вместе с симптомом мышечной защиты в правом верхнем квадранте живота. Часто отмечается небольшой подъем температуры тела.

Читайте также:  Температура при переломе руки - может ли подниматься у ребенка после травмы

У лиц пожилого возраста первыми или единственными признаками болезни могут быть системные и неспецифические симптомы (например, анорексия, рвота, недомогание, слабость, лихорадка). Иногда лихорадка не развивается.

Симптомы острого холецистита уменьшаются через 2–3 дня и разрешаются в течение 1 нед. у 85% пациентов даже без применения лечения.

Осложнения

Без лечения у 10% пациентов развивается ограниченная перфорация, у 1% – перфорация в брюшную полость и перитонит. Нарастающая боль в животе, высокая температура, ригидность мышц с перитонеальными симптомами или илеус дают основания подозревать эмпиему (нагноение) в желчном пузыре, гангрену или перфорацию. При остром холецистите с желтухойили холестазом нужно думать о частичной обструкции общего желчного протока, как правило, конкрементами или вследствие воспаления.

Другие осложнения включают в себя следующее:

Синдром Мирицци: встречается редко, желчные камни локализуются в пузырном протоке, что ведет к компрессии или обструкции общего желчного протока, следствием чего является холестаз;

Билиарный панкреатит: желчные камни двигаются из желчного пузыря в желчные пути и блокируют панкреатический проток;

Пузырнотонкокишечный свищ: встречается редко, большой камень разрушает стенки желчного пузыря, формируя свищ в тонкую кишку (или в другом месте в брюшной полости), через который камень может свободно выйти или вызвать тонкокишечную непроходимость (илеус).

Острый бескаменный холецистит

Симптомы заболевания подобны таковым при остром калькулезном холецистите, дифференциальный диагноз вызывает затруднения из-за тяжести состояния пациентов (как правило, это пациенты отделений интенсивной терапии), сбор анамнеза у них затруднен. Напряжение брюшной стенки или непонятная лихорадка могут лежать в основе правильного диагноза. Без лечения заболевание быстро прогрессирует в гангрену желчного пузыря и перфорацию, что приводит к сепсису, шоку и перитониту; смертность достигает 65%.

Здравый смысл и предостережения

Внимательно наблюдайте за пациентами с риском возникновения бескаменного холецистита (такими, как тяжелобольные, голодающие или пациенты с ослабленным иммунитетом) для выявления слабовыраженных признаков заболевания (например, вздутие живота, беспричинная лихорадка).

Диагностика

Холесцинтиграфия при противоречивых результатах ультрасонографии или при подозрении на бескаменный холецистит

Предполагаемый диагноз острого холецистита основывается на следующих симптомах и признаках.

Трансабдоминальная ультрасонография – оптимальный диагностический тест для выявления камней в желчном пузыре. Этим методом можно обнаружить болезненность над областью желчного пузыря (ультразвуковой симптом Мерфи). Перипузырное скопление жидкости или утолщение стенок желчного пузыря – признаки острого воспаления.

При сомнительных результатах исследования используется холесцинтиграфия; недостаточное заполнение желчного пузыря радионуклидным препаратом служит в пользу обструкции пузыр-ного протока (например, обтурирующим его камнем). Ложноположительные результаты наблюдаются при следующих состояниях:

Пациенты на полном парентеральном питании (стаз желчи препятствует наполнению пузыря);

Тяжелые заболевания печени (печень не выводит радионуклидный препарат);

Ранее выполненная сфинктеротомия (способствует выходу препарата в двенадцатиперстную кишку, а не в желчный пузырь)

Введение морфина, что усиливает тонус сфинктера Одди и стимулирует наполнение желчного пузыря, давая возможность дифференцировать ложнопозитивные результаты.

КТ органов брюшной полости позволяет выявить такие осложнения, как перфорация или панкреатит.

Лабораторные тесты неспецифичны. Часто встречается лейкоцитоз со сдвигом влево. При неосложненном остром холецистите функциональные печеночные тесты обычно в пределах нормы или слегка повышены. Часто встречаются умеренно выраженные признаки холестаза (билирубин повышен до 4 мг/дл, незначительно повышена щелочная фосфатаза), что больше свидетельствует в пользу активного воспаления, чем обструкции. Если липаза (амилаза менее специфична) повышается больше чем в 2 раза, то нужно думать об обструкции желчного протока. При пассаже конкремента по билиарному тракту повышается уровень аминотрансфераз (АЛТ, АСТ).

Острый бескаменный холецистит

Диагноз острого бескаменного холецистита нужно предполагать у пациентов без конкрементов в желчном пузыре, но с ультрасонографическим симптомом Мерфи или утолщенными стенками желчного пузыря и перипузырным скоплением жидкости. Увеличенный (растянутый) желчный пузырь, билиарный сладж и утолщение стенок без перипузырной жидкости (вследствие низкого уровня альбумина или асцита) может встречаться у реанимационных пациентов.

КТ позволяет выявить экстрабилиарные отклонения. Холесцинтиграфия более информативна, недостаточное накопление радионуклидного препарата в желчном пузыре может быть связано с обструкцией пузырного протока вследствие отека. Проба с морфином дает возможность выявить ложноположительный результат исследования вследствие стаза желчи в желчном пузыре.

Лечение

Поддерживающая терапия (гидратация, аналгетики, антибиотики)

Ведение пациентов включает госпитализацию, внутривенное введение жидкостей и применение анальгетиков, таких как НПВС (кеторолак) или опиоиды. В случае рвоты или развития кишечной непроходимости устанавливается назогастральный зонд, перорально пациенту ничего не назначают. Для лечения вероятных инфекционных осложнений пациентам парентерально вводят антибиотики, однако их эффективность четко не доказана. Эмпирическая антибиотикотерапия, направленная на грамотрицательную кишечную флору, включает в себя внутривенное введение таких препаратов, как цефтриаксон — 2 г каждые 24 ч в сочетании с метранидазолом — 500 мг каждые 8 ч; пиперациллин/тазобактам — 4 г каждые 6 ч или тикарциллин/клавуланат — 4 г каждые 6 ч.

Читайте также:  Главное - здоровый образ жизни

Холецистэктомия приводит к разрешению острого холецистита и билиарной боли. Обычно предпочтение отдается раннему выполнению холецистэктомии в течение первых 24–48 ч в следующих ситуациях:

Диагноз ясен, пациент находится в зоне низкого хирургического риска;

Пациент пожилого возраста или страдает сахарным диабетом и имеет высокий риск инфекционных осложнений;

У пациента эмпиема, гангрена, перфорация или бескаменный холецистит.

Хирургическое лечение может быть отложено у пациентов с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями (например, кардиопульмональными), которые увеличивают степень хирургического риска. Таким пациентам следует стремиться отложить холецистэктомию до стабилизации сопутствующих заболеваний или разрешения холецистита. Если острый холецистит разрешился, то холецистэктомия может быть выполнена ≥ 6 нед. позже. Отсроченная хирургическая помощь предполагает возможность рецидива билиарных осложнений.

Чрескожная холецистостомия служит альтернативой холецистэктомии для пациентов с высоким хирургическим риском: пожилых пациентов с бескаменным холециститом, пациентов отделений интенсивной терапии с ожогами, травмами или дыхательной недостаточностью.

Основные положения

Большинство (>95%) пациентов с острым холецистом имеют холелитиаз.

У лиц пожилого возраста признаки холецистита могут быть неспецифичны (например, анорексия, рвота, недомогание, слабость), а лихорадка может не проявиться.

Хотя острый холецистит разрешается самопроизвольно у 85% пациентов, у 10% развиваются локальная перфорация или другие осложнения.

Проведите УЗИ и, если результаты неоднозначны, холесцинтиграфию.

Лечите пациентов внутривенным введением растворов, антибиотиков, анальгетиков; назначьте холецистэктомию при стабильном состоянии пациента.

История болезни

по курсу гастроэнтерологии на тему:

«Холецистит хронический калькулезный».

Выполнила: студентка 3 курса группы ЛД – 3Б-09

Проверил: зав. каф. терапии

Общие сведения о больном.

1 .Васюкова Любовь Геннадьевна, 57 лет.

7. г. Калуга, ул. Правобережная, дом 76.

8. Дата поступления в клинику 14.02.12

Данные расспроса больного.

1.Жалобы больного.

Тупая интенсивная боль схваткообразного характера в правом подреберье, иррадирующая в правое плечо и поясничную область, продолжительностью около четырех часов. Боль появилась после приема жирной пищи. Ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота после приема пищи, запоры, метеоризм, слабость.

2. Anamnesis morbi

Считает себя больной около 15 лет, когда, после приёма жирной пищи и сопутствующего употребления алкогольных напитков, больная стала ощущать тяжесть, а позже тупую боль в правом подреберье, которая самостоятельно купировалась спустя 20- 30 минут, вследствие чего пациентка не стала обращаться за медицинской помощью. Около 7 лет назад возник первый случай интенсивных схваткообразных болей, продолжительностью 4 с половиной часа и температурой тела до 38С. Он был купирован после внутримышечного приема баралгина. В связи с тем, что приступ печёночной колики купировался, больная от госпитализации отказалась. Два года назад приступы печёночных колик участились.

Последний приступ — 11. 02.2012 с характерным интенсивным болевым синдромом, а также тошнотой и рвотой, не приносящих облегчение, был купирован в/м инъекцией баралгина. 13.02 2009 больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства и была направлена на УЗИ органов брюшной полости, которое выявило конкремент в полости желчного пузыря. После этого была направлена участковым терапевтом на прием к хирургу. Больной было рекомендовано оперативное лечение ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. 14.02.09 — госпитализация в ХО ОЦКБ г. Калуги.

3. Anamnesis vitaе

Родилась в городе Калуга. Развивалась в детстве нормально. Была здоровым ребенком. Учиться начала в 7 лет. Училась легко. Жилищные условия — удовлетворительные. Материальное обеспечение — удовлетворительное.

Трудовая жизнь: пенсионерка. Около 32 лет работала юристом в предприятии КАГУГАОБЛГАЗ. В анамнезе профессиональные вредности не обнаружены. Работала в помещении. Условия труда удовлетворяли всем требованиям.

Длительность рабочего дня составляла 8 часов с перерывом на обед- 1 час. Выходные дни и периодические отпуска использовались по назначению.

Жилищно-бытовые условия: четырех комнатная квартира на три человека. Третий этаж. Квартира теплая, сырости нет, отопление посезонное. Питание — регулярное, не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ,(один два раза в год ), острый бронхит. Туберкулез, сифилис, гепатиты, тифы, паратифы, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает. Плановые прививки переносила нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Замужем, две дочери, один внук. Менструации начались с 17 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 1 год менструации стали умеренно болезненные регулярные по 5 — 6 дней с интервалом 28 дней. Было две беременности и двое родов. Родились живые доношенные девочки. Менопауза с 50 лет. Наследственность не отягощённая. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.

Ссылка на основную публикацию
Хронический гастрит симптомы и формы, лечение и диета
Хронический высокоактивный гастрит АТВмедиа Новости Неновости Видео Лицо города Бизнесу в кризис Коронавирус Поиск Прямой эфир АТВмедиа Неновости Медицина и...
Хрипота (хрипота) — Pavlos Tsolaridis, M
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского...
Хрипы при бронхите влажные, сухие, остаточные Компетентно о здоровье на iLive
Хрипы при бронхите: влажные, сухие, остаточные Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам....
Хронический гепатит и цирроз печени диагностика, рекомендации по лечению
Медицинская энциклопедия clinic-EdosРекомендации Хроническим гепатитом называют воспаление ткани печени, носящее распространенный (диффузный) характер , продолжительность которого составляет более полугода ....
Adblock detector