Хронический запор причины и лечение Медицинский центр Линия жизни

Хронический запор причины и лечение Медицинский центр Линия жизни

Современная терапия хронических запоров

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторе
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Об авторе

Список литературы

1. Лазебник Л.Б., Прилепская С.И., Парфенов А.И. и др. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы по данным популяционного исследования «МУЗА». Эксперим. и клин. гастроэнтерология 2011;3:68-73

2. Shah, N.D., Chitkara, D.K., Locke, G.R., et al. Ambulatory care for constipation in the United States, 1993–2004. Am J Gastroenterol 2008;103: 1746–1753

3. Choung, R.S., Branda, M.E., Chitkara, D., et al Longitudinal direct medical costs associated with constipation in women. Aliment Pharmacol The 201;33: 251–260

4. Wald, A., Scarpignato, C., Kamm, M.A. et al. The burden of constipation on quality of life: results of a multinational survey. Aliment Pharmacol Ther 2007;26: 227–236

5. Sun, S.X., Dibonaventura, M., Purayidathil, F.W. et al.Impact of chronic constipation on health-related quality of life, work productivity, and healthcare resource use: an analysis of the National Health and Wellness Survey. Dig Dis Sci 2011;56: 2688–2695

6. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroen-terology 2006; 130 (5): 1377–9

7. Rao SSC. Dyssynergic Defecation. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30:97–114

8. Рогозина В. А. Применение рентгеноконтрастных маркеров с целью изучения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. В сб.: Материалы IV Всесоюзного съезда. М.,Л. 1990;2:530–531

9. Rao, S.S., Kuo, B., McCallum, et al. Investigation of colonic and whole-gut transit with wireless motility capsule and radiopaque markers in constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7: 537–544

10. Camilleri, M., Thorne, N.K., Ringel, et al. Wireless pH-motility capsule for colonic transit: prospective comparison with radiopaque markers in chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: 874–882

11. Парфенов А.И. Запоры. В кн.: Парфенов А.И. Энтерология: руководство для врачей. Изд 2-е. МИА. 2009;.201-213.

12. Camilleri, M., Kerstens, R., Rykx, A. and Vandeplassche, L. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008;358: 2344–2354;

13. Quigley, E.M., Vandeplassche, L., Kerstens, R. and Ausma, J. Clinical trial: the efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation—a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29: 315–328

14. Tack, J., van Outryve, M., Beyens, G., Kerstens, R. and Vandeplassche, L. Prucalopride (Re-solor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58: 357–365

15. Manini, M.L., Camilleri, M., Goldberg, M., et al. Effects of Velusetrag (TD-5108) on gastroin-testinal transit and bowel function in health and pharmacokinetics in health and constipation. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: 42–49, e47–48

16. Bryant, A.P., Busby, R.W., Bartolini, W.P.,et al. Linaclotide is a potent and selective guanylate cyclase C agonist that elicits pharmacological effects locally in the gastrointestinal tract. Life Sciences2010; 86: 760–765

17. Lembo, A.J., Schneier, H.A., Shiff, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med2011; 365: 527–536

18. Barish CF, Drossman D, Johanson JF, et al. Efficacy and safety of lubiprostone in patients with chronic constipation. Dig Dis Sci 2010;55:1090–7

19. Becker G, Blum HE. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus. Lancet 2009;373:1198–206

20. Buchler MW, Seiler CM, Monson JR, et al. Clinical trial: alvimopan for the management of post-operative ileus after abdominal surgery: results of an international randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled clinical study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:312–25

21. Rao, A.S., Wong, B.S., Camilleri, M., et al. Chenodeoxycholate in females with irritable bowel syndrome-constipation: a pharmacodynamic and pharmacogenetic analysis. Gastroenterology 2010; 139: 1549–1558, 1558 e1541

22. Simren, M., Bajor, A., Gillberg, P.G.,et al. Randomised clinical trial: The ileal bile acid trans-porter inhibitor A3309 vs. placebo in patients with chronic idiopathic constipation — a double-blind study. Aliment Pharmacol Ther2011; 34: 41–50

23. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Профилактика и лечение запоров пробиотиками. Фармате-ка, 2006; 12 (127): 23-29

24. Siddharth Singh, Satish S.C. Rao. Pharmacologic Management of Chronic Constipation. Gas-troenterol.Clin.N.Am. 2010;39:509-527

25. Rao S.K. et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:335

26. Joo JS, Agachan F, Wolff B, et al. Initial North American Experience with Botulinum Toxin Type A for Treatment of Anismus. Dis Colon Rectum 1996;39:1107–11

27. Kаmm М.А. Clinical Case: Chronic Constipation Gastroenterology 2006;131:23В 3–239

Для цитирования:

Парфенов А.И. Современная терапия хронических запоров. Медицинский Совет. 2013;(1-2):98-100. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2013-1-2-98-100

For citation:

Parfyonov A.I. Modern management of chronic constipation. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2013;(1-2):98-100. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2013-1-2-98-100


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Инертная толстая кишка

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Инертная толстая кишка (синонимы: хронический идиопатический запор, медленно-транзитный запор)— нарушение моторной функции толстой кишки, связанное соснижением скорости продвижения кишечного содержимого при отсутствии анатомических аномалий.

Основным клиническим проявлением инертной толстой кишки (ИТК) является хронический запор (ХЗ). Распространенность ИТК среди населения находится, по данным разных авторов, в пределах от 4% до 20% [1, 2]. Причиной медленного транзита служат структурные, механические, метаболические и кортиковисцеральные влияния на толстую кишку. Особенно тяжелые нарушения транзита развиваются при болезни Паркинсона, псевдообструкции, обусловленной системной нейропатией и селективной нейропатией толстой кишки.

При ИТК наблюдается снижение как фоновой моторики, так и стимулированной — после пищевой нагрузки и других раздражителей. В зависимости от типа ответа толстой кишки на стимулирующие воздействия мы выделяем три степени нарушения моторики при этом заболевании.

Степени нарушения моторной функции при ИТК [3]

тип наблюдается при компенсированной стадии хронического колостаза. Он проявляется отсутствием гастроколического рефлекса и снижением амплитуды и длительности ответов на все виды воздействий.

тип характеризуется отсутствием реакций на пищевую (нет гастроколического рефлекса) и механическую стимуляцию.

тип (рефрактерный) — отсутствие реакции на пищевую, механическую и электрическую стимуляцию. Подобные нарушения указывают на тяжелые органические изменения в аппарате толстой кишки и могут являться показанием к хирургическому лечению в объеме колэктомии с наложением илеоректоанастомоза.

Длительный анамнез, отсутствие эффекта от использования пищевых добавок в адекватных количествах, слабительных средств и необходимость систематического очищения кишечника с помощью клизм дают все основания предполагать ИТК. Следует выяснить количество пищевых волокон и жидкости, потребляемых больными, а также режим питания. Клинические диагностические критерии ИТК сформулированы Римским консенсусом в 2006 г. [4].

Диагностические критерии ИТК в соответствии с Римским консенсусом 2006 г. [4]

Пациент должен соответствовать критериям диагностики функционального запора (Рим III, 2006 г.). Любые 2 из 6 пунктов:

1. Натуживание при дефекации.
2. «Овечий» или твердый стул.
3. Ощущение неполноценности дефекации.
4. Ощущение аноректальной обструкции (блокады).
5. Помощь при дефекации руками.
6. Менее 3 дефекаций в неделю.

Читайте также:  Искривление От Тяжести 6 Букв - ответ на кроссворд и сканворд

Критерии 1, 2, 3, 4, 5 присутствуют не менее чем в 25% дефекаций, появились не ранее чем 6 мес. назад и проявляются последние 3 мес.

Алгоритм обследования должен включать функциональные исследования кишечника: аноректальную манометрию (АРМ), тест выдавливания баллончика и определение времени кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастной . На рисунке 1 показан алгоритм диагностики ИТК.

При сомнительном результате АРМ предлагается проведение дефекографии.

Основным функциональным методом, подтверждающим ИТК, является определение времени транзита. Исследование кишечного транзита проводится с помощью рентгеноконтрастной . Пациенту предлагают принять внутрь 20 рентгеноконтрастных маркеров. Спустя 120 ч выполняют обзорную рентгенограмму брюшной полости. Критерием нарушения функции является присутствие 5 и более маркеров в просвете толстой кишки, также, оценивая расположение маркеров, можно судить о кологенной (ИТК) и проктогенной (диссинергическая дефекация — ДД) причине запора. При ДД маркеры располагаются преимущественно в ампуле прямой кишки и дистальных отделах сигмовидной, тогда как при ИТК распределены по всем отделам толстой кишки, включая ее правые отделы.

Традиционно сложившийся взгляд на связь запоров с недостатком клетчатки [4] является непреложным условием увеличения потребления клетчатки в качестве начальной терапии хронических запоров любой этиологии. Нерастворимые волокна, такие как пшеничные отруби, как полагают, уменьшают время кишечного транзита, тем самым увеличивая частоту стула [5]. Растворимые волокна, например семена подорожника, растворяясь в воде, увеличивают объем и частоту стула [6]. Проведенные в последующие десятилетия многочисленные исследования, и рандомизированные, показали, что одними диетическими мероприятиями и изменением образа жизни проблему лечения и профилактики ИТК не решить. Для патогенетического влияния на сниженную моторную активность толстой кишки используют стимуляторы перистальтики, гиперосмолярные агенты, а в случае затяжного или рефрактерного течения — энтерокинетики (табл. 1).

Цель настоящей работы — установление частоты ИТК и эффективности пикосульфата натрия (Гуттасила) у больных первичными ХЗ.

Материал и методы

Проведено обследование 132 больных первичным ХЗ в возрасте от 18 до 89 лет, поступивших на лечение в МКНЦ. Критериями исключения являлись вторичные ХЗ и психические заболевания. Среди больных преобладали женщины — 121 (91,6%). Пациенты соответствовали критериям функционального запора (ФЗ) (Римские критерии III). Частота стула составляла у всех менее раз в неделю. У 119 (90%) человек отмечался твердый стул (тип 1–2 по Бристольской шкале). Более половины — 76 (57%) — жаловались на ощущение неполного опорожнения прямой кишки, 60 (45%) — на отсутствие позывов к дефекации, 92 (69%) — на трудность дефекации. У 7 (5,3%) больных для дефекации требовалось ручное вспоможение.

Всем больным проводили проктологическое исследование, колонофиброскопию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Выполняли также тест выдавливания баллона. В прямую кишку вводили баллончик, который наполняли водой до объема 50 мл, после чего пациенту предлагалось вытолкнуть его в течение 5 мин. Также выполняли АРМ с помощью аппарата Solar GI, MMS. Пациентам, у которых не подтверждалась ДД, проводили исследование кишечного транзита с помощью 20 рентгеноконтрастных маркеров.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показаны на рисунке 2. У 51 из 132 (39%) больных время транзита по толстой кишке и показатели АРМ не выходили за пределы нормы.

Поэтому в соответствии с Римскими критериями III (2006 г.) у них установлен первый тип ХЗ — функциональный запор, связанный с дискинезией кишечника. У 59 (45%) больных ХЗ выявлена ДД, третий тип ХЗ. У 25 (39%) пациентов с выявленной ДД время выдавливания баллона превышало 5 мин, что подтверждало выраженное нарушение механизма дефекации. У 21 (16%) пациента подтверждена ИТК, второй тип ХЗ (в просвете кишки осталось более 5 маркеров с преимущественным расположением в нисходящей, сигмовидной и прямой кишке, у 5 из них маркеры находились также в восходящей и поперечной ободочной кишке).

Всем пациентам с типом ХЗ назначали медикаментозную терапию с применением пищевых волокон, регуляторов моторики, а при смешанной форме — минимальные дозы нейролептиков.

Пациентам с выявленной ДД, помимо общих рекомендаций по лечению и профилактике запоров, предлагали курс . Он заключался в обучении пациента расслаблять аноректальные мышцы под собственным визуальным контролем с использованием аппарата Solar GI, MMS.

Для лечения 21 пациента с ИТК, помимо общих рекомендаций по диете, водной нагрузке и приему клетчатки, с целью стимуляции перистальтики к терапии назначали пикосульфат натрия (Гуттасил) в начальной дозе 15 кап./сут. В дальнейшем пациент мог менять дозу препарата на 2–5 кап./сут, добиваясь нормального стула. Максимальная доза составляла 27 капель.

Пикосульфат натрия (Гуттасил) стимулирует рецепторы слизистой оболочки кишечника, усиливает перистальтику. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Слабительный эффект наступает через 6–12 ч после приема. При приеме внутрь не всасывается из ЖКТ и не подвергается циркуляции.

Для достижения ежедневного стула 5 пациентам потребовалось 20 капель (9–25 кап.), у 5 больных на максимальной дозе 27 кап. в сутки самостоятельный стул отмечался через каждые 2–3 дня. У 2 пациентов на фоне приема максимальной дозы 27 кап. частота стула сохранялась менее 3 раз в неделю, что послужило основанием для назначения прукалоприда в дозе 2 мг/сут.

Всем больным требовался систематический прием Гуттасила для сохранения нормального стула. В дальнейшем 4 пациентам удалось уменьшить дозу до 15 кап. в сутки.

Таким образом, применение Гуттасила у 14 пациентов с ИТК и отсутствием самостоятельного стула позволило добиться ежедневной дефекации, а у 5 пациентов — 1 раз в 2–3 дня. Приводим одно из клинических наблюдений.

Больная М., 67 лет, поступила в отделение заболеваний кишечника МКНЦ с жалобами на запоры, вынуждающие регулярно использовать слабительные препараты и очистительные клизмы, твердый стул (тип 1–2 по Бристольской шкале), трудную дефекацию.

Запорами страдает с 20 лет, последние 6 лет стул только с помощью слабительных препаратов и очистительных клизм. В январе 2014 г. госпитализирована в районную больницу в связи с болями в животе и отсутствием самостоятельного стула. При ирригоскопии патологии не выявлено, при ЭГДС — поверхностный гастрит. Проводилась терапия слабительными препаратами, на фоне которых запоры сохранялись. Рекомендовано дальнейшее обследование в МКНЦ.

Данные осмотра: общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормальное. Рост 158 см. Вес 78 кг. ИМТ — 31,2 кг/м2, ожирение степени.

Клинический и биохимический анализы крови без патологических значений. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря. Ректороманоскопия и колоноскопия с осмотром 15 см дистального отдела подвздошной кишки — без патологии.

По результатам АРМ, данных, свидетельствующих о ДД и других нарушениях дефекации, не получено. Для оценки моторики толстой кишки проведено исследование кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастной . Пациентке предложено принять внутрь 20 рентгеноконтрастных маркеров. Спустя 120 ч выполнена обзорная ренгенограмма брюшной полости: в просвете толстой кишки осталось 16 маркеров из 20, что подтверждает нарушение функции толстой кишки, а распределение маркеров по разным отделам толстой кишки соответствует ИТК (рис. 3).

Читайте также:  Хейлетиеллез у собак, кошек и кроликов (блуждающая перхоть) ВКонтакте

Пациентке назначен пикосульфат натрия (Гуттасил) в дозе 15 кап./сут. В процессе лечения она постепенно увеличила дозу до 25 кап./сут. На фоне поддерживающей терапии у нее сохраняется самостоятельный стул 2–3 раза в неделю, без дополнительного использования очистительных клизм.

Таким образом, для лечения пациентки М. с патогенетически обоснованной ИТК терапия пикосульфатом натрия (Гуттасил) оказалась достаточно эффективной.

Заключение

Диагноз ИТК должен устанавливаться в последовательности предлагаемого алгоритма с соблюдением Римских критериев. Ведущую роль в диагностике ИТК играют функциональные методы исследования — АРМ, тест выдавливания баллончика и определение времени транзита по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров. В лечении ИТК основное значение принадлежит энтерокинетикам, но определенную роль могут играть и слабительные, стимулирующие перистальтику (Гуттасил), а также гиперосмолярные агенты и пищевые волокна.

  1. Drossman D.A., Li Z., Andruzzi E. et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact // Dig. Dis. Sci. 1993. Vol. 38. P. 1569–1580.
  2. Bharucha F.B. Constipation // Best Practice & Research Clin. Gastroenterol. 2007. Vol. 21(4). P. 709–731.
  3. Парфенов А.И. Инертная толстая кишка // Энтерология: Руководство для врачей. М.: МИА, 2009. С. 458–459.
  4. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterol. 2006. Vol. 130 (5). P. 1377–1390.
  5. Trowell H. Definition of fiber and hypotheses that it is a protective factor in certain diseases // Am. J. Clin. Nutr. 1976. Vol. 29. P. 417–427.
  6. Payler D.K., Pomare E.W., Heaton K.W., Harvey R.F. The effect of wheat bran on intestinal transit // Gut. 1975. Vol.16. P. 209–213.
  7. Marteau P., Flourie B., Cherbut C. et al. Digestibility and bulking effect of ispaghula husks in healthy humans // Gut. 1994. Vol. 35. P.1747–1452.

Только для зарегистрированных пользователей

Запор (K59.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Термин «запор» или «констипация» происходит от латинского constipatio (синоним – obstipatio), в дословном переводе – скопление.

Запором принято считать хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, которая сопровождается чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества кала повышенной твердости.

Следует различать запор как симптом какого-либо заболевания и функциональный запор.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Существует много подходов к классификации запоров.

С практической и клинической точки зрения важно учитывать следующее разделение:

1. По длительности запоров:
— острый — до 3 месяцев;
— хронический — больше 3 месяцев.

2. По типу моторных нарушений толстой кишки функциональные запоры разделяют на следующие типы:
— гиперсегментарный, гиперкинетический;
— гипо- и атонический.

— могут присутствовать боли в животе и вздутие живота.

3. Декомпенсированная стадия:

Этиология и патогенез

Основные причины развития функционального запора:
1. Алиментарные: недостаток балластных веществ и жидкости в рационе, малый объем пищи.
2. Лекарственные: прием холинолитиков, антидепрессантов, опиатов, мочегонных препаратов, нейролептиков и пр.).
3. Эндокринные: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, менопауза.
4. Психогенные: в качестве симптома психических заболеваний, реакции на неблагоприятные условия для опорожнения кишечника.
5. Неврогенные: паркинсонизм, рассеянный склероз, спинальные расстройства.
6. Токсические: воздействие токсических веществ (свинец, ртуть и пр.).
7. Заболевания внутренних органов: хронические заболевания легких, печени, нарушение кровоснабжения).
8. Старческие: абдоминальная ишемия, гипоксия, снижение репарации тканей, гиподинамия.

Нарушение синтеза регуляторных интестинальных пептидов считается главным механизмом функционального запора. Это связано с тем, что регуляторные интестинальные пептиды отвечают за следующие процессы:
— моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
— деградацию энтеральных нервных сплетений;
— снижение кровотока в малом тазу;
— прогрессирующую слабость мышц тазового дна;
— снижение чувствительности анального сфинктера;
— нарушение серотонинергической регуляции.

Основные причины функциональных запоров у детей

1. Алиментарные:
— количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию);
— недостаток пищевых волокон в рационе;
— избыточное употребление жиров или белков (мяса, яиц);
— употребление большого количества протертых блюд;
— недостаточное употребление жидкости либо ее избыточные потери;
— нарушения режима питания, торопливая еда.

2. Психофизиологические:
— подавление позыва на дефекацию;
— «боязнь» горшка;
— невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности).

3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

В основе патогенеза функциональных запоров лежат расстройства моторной функции толстой кишки, которые появляются в результате дискоординации ее тонических и пропульсивных сокращений, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы.

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.34

Возраст:
— взрослые — преимущественно старше 65 лет;
— дети — около половины запоров регистрируются в младенчестве.

Пол. Преобладание женщин 3 :1.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

К сожалению, не только больные, но и многие врачи расценивают хронические запоры как относительно доброкачественную патологию. Следует объективно оценивать общее состояние больных с запорами, которое может быть потенциально тяжелым, и разъяснять больным, что запоры отнюдь не безопасный симптом.

Клинические проявления функциональных запоров:
— изменение частоты стула;
— появление плотного кала;
— изменение акта дефекации.

Частые жалобы при функциональных запорах:
— дискомфорт в животе без четкой локализации, в основном в дневное время;
— метеоризм;
— снижение аппетита;
— снижение работоспособности, часто сопровождающееся депрессией и бессонницей.

Диагностика

Алгоритм диагностики при первом появлении запора

2-й этап:
— колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишки для исключения структурных нарушений;
— оценка функций других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринного аппарата для установки первичного или вторичного характера запоров. — для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки.

3-й этап включает применение специальных методов исследования для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, состояния запирательного аппарата прямой кишки. Среди них: электромиография, изотопные методы, дефекография, анальная манометрия, исследования микробного спектра, коротко-цепочечных жирных кислот в кале).

Следование такой программе обследования позволяет определить, вызван ли запор каким-либо заболеванием или является функциональным расстройством. Диагноз функционального запора ставится методом исключения.
Длительное лечение у терапевта или гастроэнтеролога проводится только после осуществления диагностики, определения форм, подлежащих хирургическому лечению, привлечения к лечению эндокринологов, гинекологов, психотерапевтов.

Алгоритм диагностики при запоре

Лабораторная диагностика

Не достоверна. Применяется с целью дифференциальной диагностики причин запоров.

Дифференциальный диагноз

1. Необходимо проведение тщательного анализа «лекарственного» анамнеза и отмена препаратов, которые могут являться причиной запора.

2. Исключение органической патологии кишечника (опухоль, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, аномалии развития толстого кишечника — долихоколон, долихосигма). Наличие боли в прямой кишке и заднепроходном отверстии во время дефекации является свидетельством поражения дистального отдела толстой кишки (наполнение прямой кишки каловыми массами также может сопровождаться болью).

4. Динамическая кишечная непроходимость может возникнуть вследствие раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов (массивная пневмония, острый пиелонефрит).

Читайте также:  Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ) - воспаление бронхов причины, жалобы, диагностика и м

5. Запоры могут быть вызваны электролитными нарушениями: гипокалиемия и гиперкальциемия (гиперпаратиреоз).

6. Причинами запора могут служить длительное пребывание в постели, поражение корешков спинного мозга, сахарный диабет, склеродермия и микседема .

7. При наличии в анамнезе заболеваний анального канала (хроническая анальная трещина, длительное использование клизмы при запоре, боль в животе) возможно предположить синдром раздраженной кишки или болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом.

8. При наличии длительного анамнеза обструктивного синдрома (особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом) возможно предположить кишечную псевдообструкцию.

9. Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки.

Если заболеваний кишечника, как причины запора, не выявлено, то наиболее вероятен идиопатический запор (в результате нарушения пропульсии или опорожнения — инертная толстая кишка).

Нарушение моторной функции кишечника может быть первичным и вторичным.

Первичные нарушения моторной функции толстой кишки:
— синдром раздраженной кишки с признаками спастической гиперкинезии толстой кишки;
— инертная толстая кишка с гипокинезией ;
— хроническая интестинальная псевдообструкция.

Вторичные моторные расстройства толстой кишки, сопровождающиеся запором, возникают при многих заболеваниях, которые приводят к гипер- или гипокинезии толстой кишки (по своим клиническим проявлениям они идентичны описанным выше первичным моторным расстройствам).
В соответствии с международными критериями, запор из-за гипокинезии кишки следует дифференцировать от затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна и запора при синдроме раздраженной кишки. Для этого применяют аноректальную манометрию, дефекографию и электромиографию.

Тревожные симптомы («красные флаги») при проведении дифференциальной диагностики:
— лихорадка;
— примесь крови в кале;
— прерывающие сон кишечные расстройства;
— похудание без явных причин;
— анемия;
— лейкоцитоз;
— ускорение СОЭ;
— изменение показателей биохимических и иммунологических проб;
— симптомы, впервые проявившиеся в возрасте старше 50 лет.

Осложнения

Затруднения при дефекации могут привести к существенному дискомфорту, спастическим болям в животе и чувству общего недомогания.

Острый запор или хронические эпизоды напряжения при дефекации могут вызвать острый или обострение хронического геморроя (характеризуется болью, зудом или кровотечением) или острый тромбоз геморроидальных вен.
Многими авторами оспаривается выше приведенный тезис о способности запора вызывать (провоцировать) геморрой и геморроидальный тромбоз. Тем не менее, после тщательного опроса, пациенты с данными заболеваниями часто рассказывают о затруднениях при дефекации в последнее время, чаще всего связанных именно с запором (связь с диареей прослеживается менее часто, за исключением пациенток в ранний период после родов).
Помимо этого, консервативное лечения геморроя будет более успешными, если исключены запоры в будущем.

Прохождение жесткого стула может привести к острой анальной трещине, которая является болезненным разрывом эпителиальноого слоя анального канала и может кровоточить. Регулярный твердый стул и болезненные спазмы ануса во время дефекации затрудняют процесс репарации тканей.

Запор может быть одной из причин повреждения тазового дна у женщин, конкурируя с частотой акушерских травм.

Хроническое воздействие (давление) твердого стула на переднюю стенку прямой кишки, как полагают, может явиться причиной одиночных ректальных язв. Как правило, это самокупирующийся процесс, хорошо отвечающий на лечение запоров. У взрослых может потребоваться диагностика доброкачественной одиночной ректальной язвы прямой кишки на предмет ее злокачественности.

Другие возможные осложнения запора:

Лечение

I. Основные принципы лечения запоров

1. Диетические рекомендации: коррекция рациона питания и водного баланса.
1.1 При гипомоторике. Показан рацион по типу «шлаковой нагрузки» при преимущественно сырые овощи, фрукты и ягоды в количестве не менее 200 г/сут., чернослив или курага по 8-12 ягод, бананы, яблоки, пшеничные отруби. Из рациона исключают: рисовую и манную каши, макаронные изделия, картофельное пюре, кисели, репу и редьку, щавель, молоко и шоколад, крепкий чай и кофе.
1.2 При гипермоторике (спастической дискинезии) показано более щадящее питание с отварными овощами, растительными жирами. Назначают пшеничные отруби с постепенным повышением дозы (с 2 чайных ложек до 3-6 столовых) до установления оптимальной. Важно соблюдать питьевой режим (не менее 1,5-2 литров в день).

2. Рекомендации по изменению образа жизни в соответствии с возрастом (необходимы регулярные физические нагрузки).

3. Лечение основного заболевания, вызвавшего запор.

4. Коррекция негативных медикаментозных влияний.

5. Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний).

6. Нормализация моторной функции толстой кишки путем назначения препаратов, влияющих на моторику толстой кишки (прокинетики при гипокинезии или спазмолитики при гиперкинезии толстой кишки).
Предпосылкой для применения этих препаратов выступают патофизиологические механизмы, которые лежат в основе первичных моторных расстройств толстой кишки, связанных с дисбалансом в системе гастроинтестинальных гормонов – стимулирующих (гастрин, холецистокинин, энкефалины) и замедляющих (глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, серотонин). Важным механизмом является изменение чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам.

Для замедления пропульсивной активности кишки используют спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых каналов и др.

При гипомоторной дискинезии назначают препараты, усиливающие перистальтику: метоклопрамид; регулятор моторики (тримедат) — стимулятор всех видов опиатных рецепторов.
У лиц молодого и среднего возраста можно использовать метеоспазмил (курс по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 недель).

При спастической (гипермоторной) дискинезии применяют миотропные спазмолитики:

— донаторы оксида азота;
— ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа;
— блокаторы кальциевых каналов (селективные);
— блокаторы периферических серотониновых рецепторов;
— блокаторы натриевых каналов – мебеверин (дюспаталин).

7. Использование препараты слабительного действия.

Абсолютные показания к применению слабительных:
— длительный постельный режим;
— недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, аневризмы, тромбозы, грыжи, трещины и т.д.);
— медикаментозные запоры;
— деменция .
Относительные показания: при неэффективности вышеперечисленных мероприятий.

Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патологического механизма запора. При сложном механизме расстройства моторики целесообразно назначение комбинации препаратов с разным механизмом действия. Также целесообразна смена препарата и дозы в процессе лечения в связи с развитием привыкания, повышением чувствительности рецепторов к восприятию двигательных стимулов.
В зависимости от эффекта следует изменять ритм приема слабительных и их дозу, делать перерывы в приеме.
Поскольку использование слабительных приводит к потере электролитов, нарушению синтеза витаминов группы, необходимо учитывать исходное состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания, состояние электролитного баланса).

Группы слабительных препаратов

1. Увеличивающие объем кишечного содержимого:
— содержащие растительные волокна и гидрофильные волокна;
— отруби;
— морская капуста (ламинария), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы, мукофальк 10-15 г/сут.

2. Осмотические слабительные: солевые, форлакс (полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000), сульфат магния, сульфат натрия, сорбитол, маннитол, лактулоза, лактитол (экспортал).

3. Размягчающие фекалии: вазелиновое, касторовое, миндальное и др. масла, парафин.

4. Средства, стимулирующие функцию кишечника:
— антрагликозиды: ревень, крушина, препараты сенны;
— гуталакс, бисакодил, дульколакс;
— травяные слабительные сборы в различных комбинациях: плоды тмина, кора апельсина, кора крушины, плоды бузины черной, плоды тостера, листья сенны, листья мяты, семена укропа, цветы ромашки, цветы бессмертника, корень валерианы).

Ссылка на основную публикацию
Хронический гастрит симптомы и формы, лечение и диета
Хронический высокоактивный гастрит АТВмедиа Новости Неновости Видео Лицо города Бизнесу в кризис Коронавирус Поиск Прямой эфир АТВмедиа Неновости Медицина и...
Хрипота (хрипота) — Pavlos Tsolaridis, M
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского...
Хрипы при бронхите влажные, сухие, остаточные Компетентно о здоровье на iLive
Хрипы при бронхите: влажные, сухие, остаточные Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам....
Хронический гепатит и цирроз печени диагностика, рекомендации по лечению
Медицинская энциклопедия clinic-EdosРекомендации Хроническим гепатитом называют воспаление ткани печени, носящее распространенный (диффузный) характер , продолжительность которого составляет более полугода ....
Adblock detector