Изменения по Модик- что это такое, Модик 1, Модик 2 и Модик 3

Изменения по Модик- что это такое, Модик 1, Модик 2 и Модик 3

Классификация Modic

Изменения по типу Modic представляют собой классификацию изменений МРТ-сигнала замыкательных пластинок тел позвонков. В 1988 году Майкл Модик описал изменения по типу асептического спондилита. Значимость этих изменений, носящих название Modic, остается предметом дискуссий до сих пор. Представленные изменения замыкательных пластинок и структуры костного мозга тесно связаны с типичным дегенеративным процессом поясничного отдела позвоночника.

В общей характеристике дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника необходимо обязательно учитывать и изменения в прилежащих к межпозвонковому диску (МПД) частях тел позвонков. Данные изменения могут являться причиной возникновения поясничных болей. При анализе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется классификация изменений, предложенная М. Modic.

Классификация изменений костного мозга тел позвонков, в прилежащих к МПД областях по Modic определялась следующим образом на сагиттальных Т1- взвешенных изображениях (Т1ВИ) и Т2- взвешенных изображениях (Т2ВИ):

Тип I — зоны низкой интенсивности МР-сигнала на T1ВИ и высокой интенсивности на T2ВИ по сравнению с костным мозгом, которые соответствуют гиперваскуляризации фиброзной ткани, изменениям вследствие воспаления и отека;

Тип II— высокая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ вследствие жировой дегенерации костного мозга;

Тип III — низкая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ – появление реактивных склеротических изменений в губчатом веществе тел позвонков.

Случай эффективного лечения Modic changes 1 типа — асептического спондилодисцита методом внутрикостных блокад

    Полина Грушецкая 3 лет назад Просмотров:

1 Случай эффективного лечения Modic changes 1 типа — асептического спондилодисцита методом внутрикостных блокад Авторы: Соков Е.Л., заведующий кафедрой алгологии и реабилитации доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации, член президиума Российского общества изучения боли, почетный работник высшего образования РФ. Корнилова Л.Е., доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры алгологии и реабилитации ИВМ РУДН, врач-невролог высшей квалификационной категории. Нестеров А.И., ассистент кафедры алгологии и реабилитации ИВМ РУДН, врач-невролог. Корнилова А.А., врач-невролог Институт восточной медицины РУДН, Москва, август 2016г. Modic changes (MCh) патологические изменения в костном мозге и концевых пластинах смежных позвонков, обнаруживаемые при проведении высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ), клинически характеризуются стойким, резистентным к лечению болевым синдромом в спине. Об изменениях сигнала на МРТ от смежных позвонков впервые сообщил de Roos и др. в 1987 г. Modic и др. в 1988 г. [20] классифицировали эти изменения на три типа: 1 тип (MCh1) характеризуется на МРТ гипоинтенсивным сигналом в Т1 режиме и гиперинтенсивным сигналом в Т2 и STIR режимах (в российской литературе эти изменения классифицируются как асептический спондилит или спондилодисцит); 2 тип (MCh2) — характеризуется гиперинтенсивным сигналом в Т1 и Т2 режимах МРТ (в российской литературе эти изменения классифицируются как жировая дегенерация костного мозга); 3 тип (MCh3) характеризуется гипоинтенсивным сигналом в Т1 и Т2 режимах МРТ (в российской литературе эти изменения классифицируется как остеосклероз) [1]. Классификация по Modic, рассматривает все три типа изменений костного мозга, как стадии одного процесса, что подтверждается в ряде научных исследований [12,15,16,19]. В настоящее время среди всех патологических изменений позвоночника, обнаруживаемых при МРТ, включая грыжи межпозвонковых дисков и патологию фасетных суставов, достоверная взаимосвязь с болью в спине (БС) обнаружена только при MCh [12,14,18,20]. Среди пациентов с БС встречаемость MCh варьирует от 18 до 62%, с различным соотношением для каждого типа

2 [16,19,20]. Авторы отмечают достоверно более частое возникновение БС при MCh 1 типа по сравнению с другими типами MСh [15,16]. Основным клиническим проявлением MCh 1 типа является стойкий болевой синдром в спине и конечностях, который сопровождается ограничением объема активных движений в позвоночнике, повышением тонуса паравертебральных мышц, анталгическим сколиозом [13,17]. Лечение MCh 1 типа и его клинических проявлений представляет большую проблему для врачей. Стандартная противоболевая терапия не приносит желаемого результата, назначение различных комбинаций нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, антидепрессантов, антиконвульсантов, а также ненаркотических или наркотических аналгетиков неэффективно и приводит к появлению побочных эффектов. Применение физиотерапии часто приводит к усилению отека костного мозга и нарастанию клинической симптоматики. При этом в литературе описаны случаи спонтанного перехода отека костного мозга позвонков (MCh1) в жировую дегенерацию (MCh2) и остеосклероз (MCh3) в течение 2-3 лет с постепенным регрессом болевого синдрома и других клинических симптомов в спине [12,14,15,16]. Предлагаемые методы лечения, такие как, стабилизирующие операции на позвоночнике, интрадискальные инъекции метилпреднизолона, курсы антибиотикотерапии и применение бифосфонатов, не позволяют достичь полного, стойкого купирования БС и значимого улучшения нейровизуализационной картины [12,14,15,16]. В Клинике лечения боли ГКБ 64 для лечения болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника, послеоперационном болевом синдроме после удаления грыжи межпозвонкового диска, тригеминальной невралгии, мигрени, а также при эритромелалгии, фантомных болях, постгерпетической невралгии и др.[2,3,5,6,7,9,10], применяется приоритетно отечественная новая медицинская технология — внутрикостные блокады. Механизм действия внутрикостных блокад, согласно остеогенной теории нейроортопедических заболеваний [5], объясняется воздействием на патогенетические механизмы этих заболеваний, а именно, с нормализацией повышенного внутрикостного давления в губчатой ткани кости, уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов и уменьшению болевого синдрома и других клинических проявлений [2,4,5]. Авторами статьи было высказано предположение, что отек костного мозга в позвонках, определяемый на МРТ, может быть одним из проявлений выраженного повышенного внутрикостного давления и, соответственно, что внутрикостные блокады могут быть эффективны при лечении MCh 1 типа и его клинических проявлений [3,11]. Приводим клинический случай, подтверждающий высокую терапевтическую

Читайте также:  Cосуды головного мозга симптомы, лечение, сужение

3 эффективность внутрикостных блокад в лечении MCh 1 типа. Пациентка З., 41 год, в октябре 2013 года поступила в Клинику лечения боли с жалобами на выраженные боли в поясничной области, резко усиливающиеся в положении лежа, сидя, при кашле, выраженную скованность любых активных движений в поясничной области, нарушение ходьбы и сна из-за болей. Из анамнеза известно, что пациентка несколько лет страдает хроническим вирусным гепатитом С, циррозом печени с портальной гипертензией и периодическими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода. Около 1,5 месяцев назад возникли выраженные боли в поясничной области и резкое ограничение движений в позвоночнике. В связи с этим пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, где было назначено: нестероидные противовоспалительные препараты, мидокалм, мильгамма, физиотерапевтические тепловые процедуры, массаж. Назначенное лечение оказалось неэффективно, а физиотерапевтические процедуры привели к обострению болевого синдрома и появлению выраженных отеков на пояснице и ногах. Пациентка была проконсультирована в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где сочли, что нейрохирургическое лечение ей не показано и она направлена в Клинику лечения боли ГКБ 64. При осмотре в Клинике лечения боли ГКБ 64 обращало на себя внимание, что пациентка передвигалась мелкими шаркающими шажками с гримасой боли и страдальческим выражением лица, движения в поясничной области и нижних конечностях были резко ограничены, любое движение вызывало мучительную боль. Отмечалась выраженная отечность поясницы, ягодиц, бедер, голеней и стоп.

4 Рисунок 1. Отек поясничной области до лечения Рисунок 2. Отеки голеней до лечения Неврологический статус: в сознании, ориентирована, контактна, критична к своему состоянию. Память сохранна, интеллект соответствует образованию. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Мышечная сила в конечностях = 5 баллов. Мышечный тонус конечностей не изменен. Сухожильные рефлексы симметричны. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Отмечается резкое ограничение объема активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника, анталгическая поза, напряжение паравертебральных мышц поясничной области, выраженная болезненность остистых отростков и паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела позвоночника,

5 выраженная болезненность остей подвздошных костей с двух сторон. Болевой синдром усиливается до невыносимого при нахождении в положении сидя или лежа, более 10 минут, при ходьбе и любом изменении положения тела. Из-за боли пациентка вынуждена все время находится в вертикальном положении, практически отсутствует сон, с трудом обслуживает себя и передвигается. Симптом Ласега проверить не представляется возможным из-за выраженного болевого синдрома в положении лежа. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) оценивает в 10 баллов. Дополнительные методы обследования: Общий анализ крови: Лейкоциты 7,6 10*9, Эритроциты 3,94 10*12, Hb 101 гл, нейтрофилы 68%, лимфоциты 23%. СОЭ 10 ммч. Рисунок 3. Зона отека в телах L5 и S1 позвонков на T1-взвешенных МРТ изображениях до лечения МРТ до лечения: МР-признаки спондилодисцита на уровне L5-S1 3 степени по Weishaupt. МР-картина протрузии диска L2-L3; медианной грыжи диска L5-S1; дегенеративнодистрофические изменения поясничного отдела позвоночника; спондилоартроз; спондилез на уровне L2-L3, L5-S1. Лечение. В связи с тем, что проведенное ранее консервативное лечение оказалось неэффективным, нейрохирургическое лечение не показано, принято решение проведении

6 монотерапии внутрикостными блокадами. Блокады выполнялись в ости подвздошных костей с двух сторон, в остистые отростки позвонков L1, L2, L3, L4, L5, S1, вначале с интервалом в 1-2 дня, затем с интервалом в 3-4 дня. Первые блокады в ости подвздошных костей справа и слева проводились в положении стоя из-за невозможности пациентки принять горизонтальное положение. После первой же блокады в правую подвздошную ость пациентка в течение суток выделила около 8 литров мочи, боль в спине регрессировала до 7-8 баллов по ВАШ. После второй блокады в левую подвздошную ость пациентка выделила еще около 4 литров мочи, в результате значительно уменьшились отеки поясницы, ягодиц и ног, болевой синдром уменьшился до 6 баллов. В результате уменьшения отечности поясницы стало возможным проведение внутрикостных блокад в остистые отростки поясничных позвонков. После 5-6 процедуры отмечалось значительное увеличение двигательной активности пациентки, практически полное исчезновение отечности поясницы, ягодиц и ног, болевой синдром снизился до уровня 5 баллов. Под действием дальнейших блокад в остистые отростки позвонков и ости подвздошных костей был достигнут постепенный регресс болевого синдрома до 1 балла по ВАШ без приема аналгетиков. Всего курс лечения состоял из 12 внутрикостных блокад и продолжался около двух месяцев. После курса лечения пациентка стала свободно ходить, выполнять наклоны вперед, назад и в стороны, стала спокойно садиться и спать на спине. Нормализовался ночной сон, полностью исчезли отеки нижних конечностей и поясницы. В нейроортопедическом статусе — восстановился объем активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника, регрессировала болезненность остистых отростков и паравертебральных точек поясничнокрестцового отдела позвоночника, остей подвздошных костей.

Читайте также:  Белок S100 Клинико-диагностические лаборатории ОЛИМП

7 Рисунок 4. Уменьшение зона отека в телах L5 и S1 позвонков на T1-взвешенных МРТ изображениях после лечения внутрикостными блокадами Заключение по МРТ после лечения: МР-картина спондилодисцита сегмента L5-S1 1 степени по Weishaupt. В сравнении с предыдущим МРТ определяется положительная динамика в виде уменьшения отека костного мозга и нарастания склерозирования в телах L5-S1, а так же уменьшения степени отека межпозвонкового диска L5-S1. Распространенный остеохондроз и спондилез поясничного отдела позвоночника. Задние малые протрузии дисков L2-L3, L3-L4, L4- L5. На момент выписки пациентка полностью восстановила социальную активность и работоспособность, вернулась к труду. За 2,5 года последующего наблюдения не было случаев обострения болевого синдрома, пациентка сохраняет полную социальную активность и работоспособность. Обсуждение. MCh 1 типа — одна из значимых проблем в вертеброневрологии. Выдвигается несколько гипотез возникновения MCh: биомеханическая, биохимическая, инфекционная и остеогенная [12,14,15,16]. Согласно остеогенной теории нейроортопедических заболеваний

8 [4,5,6,8] одной из причин возникновения МСh1 и БC является нарушение венозного оттока и повышение внутрикостного давления в позвонках. Стаз крови в позвонках приводит к отеку и ишемии костного мозга, в результате ишемии развивается асептическое воспаление костного мозга и еще больше повышается внутрикостное давление. Повышенное внутрикостное давление приводит к раздражению внутрикостных не инкапсулированных нервных окончаний, что, в свою очередь, через сегментарные механизмы воротного контроля боли приводит к формированию болевого синдрома. По нашему мнению, эффективность внутрикостных блокад при MCh1 связана с улучшением венозного оттока от позвонков, нормализацией внутрикостного давления, уменьшением отека костного мозга и снижением раздражения внутрикостных рецепторов. Косвенным подтверждением этого факта так же является то, что пациентка после первых двух процедур внутрикостных блокад без назначения диуретиков выделила до 12 литров жидкости, которая по-видимому депонировалась в венозном русле позвоночника и мягких тканей и была не доступна почечной фильтрации. Кроме того, адресное введение глюкокортикоидов в составе блокадной смеси приводит к уменьшению локального воспаления и отека в зоне MCh1 тел позвонков, в прилегающем межпозвонковом диске и паравертебральных мягких тканях. Таким образом, применение внутрикостных блокад у пациентов с MCh 1 типа (асептическим спондилитом/спондилодисцитом) способствует существенному снижению болевого синдрома и восстановлению двигательной активности пациентов путем снижения внутрикостного давления, восстановления кровотока, снижения интенсивности асептического воспаления. Это также подтверждается положительной динамикой на повторных МРТ исследованиях. Внутрикостные блокады по методу профессора Сокова Е.Л. перспективный метод лечения MCh1 (асептического спондилита/спондилодисцита) и его клинических проявлений, дальнейшее изучение и внедрение которого в клиническую практику позволит эффективно оказывать помощь пациентам со стойким, резистентным к лечению болевым синдромом в спине, возвращая их к труду.

9 Список литературы 1. Завьялова М.Ю., Грушин Ю.В., Жолдыбай Ж.Ж., Ахметов Е.А., Байсалов Е.Ж. Изменения в субхондральных отелах тел позвонков по Modic при магнитно-резонансной томографии. Сравнение с данными мультисрезовой спиральной компьютерной томографии. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2009;4(17): Корнилова Л.Е. Метод внутрикостных блокад в лечении клинических проявлений поясничного, шейного и грудного остеохондроза. Дисс. д-ра.мед.наук. Москва; Корнилова Л.Е. Внутрикостные блокады (клинические наблюдения): монография / Л.Е. Корнилова, Е.Л. Соков, О.П. Артюков. — М.: Издательский дом Академии Естествознания, с. 4. Соков Е.Л. Шевелев О.А. Особенности модуляции афферентных реакций при стимуляции внутрикостных рецепторов. Бюллетень экспериментальной и клинической медицины. 1993;5: Соков Е.Л. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад. Автореф. Дисс. д-ра.мед.наук. Москва; Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Внутрикостные блокады — инновационный метод лечения в неврологии. Боль. 2008;4: Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Клюева В.Н. Эффективность внутрикостных блокад в лечении спондилогенных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова + Stroke. 2008;108(5): Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Внутрикостные блокады новая медицинская технология лечения нейроортопедических болевых синдромов. Боль. 2009;3: Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Артюков О.П. Периферические механизмы тригеминальной невралгии. Технологии живых систем. 2012;9(5): Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Яковлев М.В. Влияние внутрикостных блокад на течение поясничного остеохондроза. Кубанский научный медицинский вестник. 2012;133(4): Соков Е.Л. Остеогенная вертеброневрология и внутрикостные блокады / Е. Л. Соков, Л. Е. Корнилова. М.: Российский университет дружбы народов, с.

Читайте также:  Коррекция бровей — метро Сокольники, Москва Медикатека

Изменения по типу Modic замыкательных пластинок тел позвонков

Изменения по типу Modic замыкательных пластинок тел позвонков

Изменения по типу Modic представляют собой классификацию изменений МРТ-сигнала замыкательных пластинок тел позвонков. В 1988 году Майкл Модик описал изменения по типу асептического спондилита. Значимость этих изменений, носящих название Modic, остается предметом дискуссий до сих пор. Представленные изменения замыкательных пластинок и структуры костного мозга тесно связаны с типичным дегенеративным процессом поясничного отдела позвоночника. Тем не менее, патогенез, лежащий в основе этих изменений, остается неясным.

Modic I

  • T1: низкий уровень сигнала (изменения гипоинтенсивны на Т1-взвешенных изображениях)
  • T2: высокий уровень сигнала (гиперинтенсивны на T2-взвешенных изображениях)
  • представляет собой отек костного мозга и воспаление

Modic II

  • T1: высокий уровень сигнала (гиперинтенсивны в T1 режиме)
  • T2: незначительное повышение сигнала (несколько гиперинтенсивна в T2 режиме)
  • представляет собой превращение нормального красного костного мозга в желтый жировой мозг в результате ишемичесих процессов.

Modic III

  • T1: низкий уровень сигнала (гипоинтенсивны на обоих T1 и T2 режимах).
  • T2: низкий уровень сигнала
  • склероз субхондральной кости

Modic 1

Изменения по типу Modic I являются наиболее спорным и важными из трех описанных типов.На МРТ позвоночника при этом наблюдается наличие гипоинтенситвного сигнала на Т1 изображениях и гиперинтенсивного сигнала на Т2 изображениях. Изменения Modic I чаще наблюдаются у пациентов с болью в пояснице (46%). Бессимптомно же они протекают только у 6-7% [Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS et-al. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur Spine J. 2008;17 (11): 1407-22.].

Как полагают исследователи, такие изменения являются результатом трещин, возникающих в замыкательных пластинках позвонков, что сопровождается ростом сосудистой и грануляционной ткани, в результате чего в костном мозге возникает отек [Modic MT, Steinberg PM, Ross JS et-al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166 (1 Pt 1): 193-9.].

Без корреляции с клиническими параметрами (симптомами и воспалительными маркерами) достаточно сложно отличить изменения Modic I типа от дисцита или остеомиелита. У пациентов, у которых диагностировались изменения типа Modic I при длительном наблюдении, в последующем, может диагностироваться дисцит, обусловленный проникновением патогенной микрофлоры в тела позвонков [Ohtori S, Koshi T, Yamashita M et-al. Existence of pyogenic spondylitis in Modic type 1 change without other signs of infection: 2-year follow-up. Eur Spine J. 2010;19 (7): 1200-5.].

Более спорным является исследование 2013 г, в котором отмечается, что у пациентов с изменениями типа Modic I, с жалобами только на хронические боли в пояснице, без клинических или лабораторных признаков инфекции, наблюдалось улучшение состояния на введение антибиотика. Таким образом у пациентов ликвидировался болевой синдром в пояснице и нижних конечностях [Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS et-al. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J. 2013;22 (4): 697-707.]. Для описания процедуры лечения авторы придумали термин MAST (Modicantibioticspinetherapy). Данный метод заключается в том, что пациент принимает антибиотик – Амоксицилин (125/500 мг) три раза в день в течение 100 дней. Очень важно, что лечение нужно продолжать полный срок, поскольку необходимо достаточно много времени для того, чтобы антибиотик «впитался» в диск в достаточном количестве и нивелировал действие резистентных бактерий. Данное исследование подверглось множественной критике.

В одном из исследований 2015 г. средней степени доказательности была определена причинно-следственная связь между наличием бактериальной флоры, болевым синдромом в пояснице и изменениями типа Modic I. Авторы, однако, утверждают, что необходимы дальнейшие исследования в этом направлении [McCartney M. Antibiotics for back pain: hope or hype?. BMJ. 2013;346 (may14 2): f3122.].

В своей практике, в зависимости от степени проявлений, мы применяем различные типы внутридисковых инъекций (факторы роста, стволовые клетки и т.п.)

Ссылка на основную публикацию
Изменение соска и ареолы что норма, а что – нет
9 фактов о груди и сосках О том, как правильно трогать грудь, возможен ли оргазм от стимуляции сосков и влияют...
Изжога причины, последствия и лечение
Причины изжоги: какие продукты исключить? Хоть раз в жизни, но смутное чувство дискомфорта и жжения в горле испытывала почти половина...
Изжога…, мучает изжога второй день
Изжоги.нет - информационный портал Боль за грудиной и чувство жжения в горле и на всем протяжении пищевода является признаком изжоги....
Изменение Формы Подбородка, гениопластика Dr Карапетян
Подбородок Показанием к операции является эстетическое несовершенство подбородочной области, которое не устраивает пациента: несимметричный подбородок (скошенный в одну из сторон);...
Adblock detector