ЭКГ как определяется болезнь на ЭКГ, расшифровка результатов

ЭКГ как определяется болезнь на ЭКГ, расшифровка результатов

Какие обследования и как часто нужно делать пациентам с сердечной недостаточностью?

Автор: Ginta Kamzola · Ноябрь 12, 2018

Кардиолог, Руководитель рабочей группы по сердечной недостаточности Латвийского общества кардиологов

Мы уже упоминали, что при подозрении на сердечную недостаточность нужно сделать электрокардиограмму и рентгенограмму грудой клетки, однако наибольшую ценность для подтверждения этого диагноза имеет определение уровня натрийуретического пептида и трансторакальная эхокардиография. В этот раз мы объясним, какие обследования и как часто нужно делать пациенту с подтвержденной сердечной недостаточностью.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Электрокардиограмма отражает суммарные изменения потенциалов сердца в период времени; иными словами, это графическое изображение электрических воздействий в сердце. ЭКГ дает информацию о сердечном ритме, нарушениях проводимости электрических импульсов, перегрузке сердечной мышцы, перенесенных инфарктах миокарда и др.

Электрокардиограмму обязательно нужно сделать, если внезапно начались перебои в сердце или давящая, жгучая боль в груди, не проходящая в течение нескольких минут после прекращения физических нагрузок у пациента с подтвержденной коронарной болезнью сердца. Пациентам с мерцательной аритмией ЭКГ дает возможность лучше отследить частоту сердцебиения (количество ударов в минуту), поскольку в случае мерцательной аритмии не каждый удар пульса доходит до лучевой артерии, на которой традиционно измеряется пульс. Как известно, у пациентов с сердечной недостаточностью пульс не должен превышать 70 ударов в минуту, а при мерцательной аритмии частота сердцебиения может быть чуть выше, но в среднем она не должна превышать 100 ударов в минуту. Пациентам с мерцательной аритмией для контроля частоты сердцебиения рекомендуется делать ЭКГ раз в три месяца.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки – это рентгенологическое изображение органов грудной клетки. Рентгенограмма позволяет судить о вероятном увеличении сердца (на этом изображении тень сердца увеличена). В случае сердечной недостаточности важно определить венозный застой и возможное накопление жидкости.

Рентгенограмму грудной клетки необходимо делать пациентам с выраженными симптомами сердечной недостаточности – нарастающей одышкой, выраженными отеками, так как есть вероятность, что жидкость накапливается также в легких и плевральной полости. Венозный застой повышает риск пневмонии (воспаления легких).

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография – это обследование сердца и крупных сосудов при помощи ультразвука. Во время эхокардиографии можно получить информацию об анатомии, морфологии сердца, функции сердечной мышцы и клапанов сердца, а также о перикарде, или сердечной сумке.

Любому пациенту при обнаружении нарушений функции сердца, т. е сердечной недостаточности, особенно если есть характерные симптомы, назначается немедикаментозное и медикаментозное лечение. Для оценки результатов лечения контрольную эхокардиографию нужно делать через три месяца. Пациентам, которым было поставлено устройство для ресинхронизации сердца с или без функции дефибрилляции (CRT или CRT-D), контрольную эхокардиографию в первый год нужно провести через три, шесть и 12 месяцев, а затем проводить раз в год. Если меняют параметры устройства, то следующая ЭхоКГ обычно назначается через три месяца.

Всем пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка (EF

Общий клинический анализ крови

У пациентов с сердечной недостаточностью часто развивается малокровие, на наличие которой указывает пониженный уровень гемоглобина (Hb). Нормальный уровень гемоглобина у мужчин не ниже 130 г/л, у женщин не ниже 120 г/л.

Общий клинический анализ крови и контроль уровня гемоглобина пациентам с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса нужно делать не реже раза в год.

Если малокровие уже известно и начато лечение для повышения уровня гемоглобина, то общий клинический анализ крови нужно повторить через месяц.

Натрийуретические пептиды (BNP, NT-proBNP)

В диагностике сердечной недостаточности используют натрийуретический пептид В типа (BNP) и N–терминальный натрийуретический пептид про-В типа (NT-proBNP). Pro-BNP, который выделяется при растяжении клеток сердечной мышцы. Циркулирующие эндопротеазы расщепляют его на два полипептида – неактивный NT-proBNP и биологически активный BNP. Нормы обоих пептидов разные, но повышение уровня натрийуретических пептидов пропорционально степени выраженности сердечной недостаточности. Нужно помнить, что уровень этих пептидов может быть повышен и при других заболеваниях, например при хронической болезни почек, заболеваниях печени, пневмонии, сепсисе и др.

Определение натрийуретических пептидов имеет большое значение в диагностике сердечной недостаточности, и особенно важна его роль при опровержении диагноза сердечной недостаточности, т. е. если уровень этих гормонов нормальный, вероятность, что у человека сердечная недостаточность, ничтожно мала.

Уровень натрийуретических пептидов можно использовать и для оценки эффективности лечения, т. е. снижение уровня свидетельствует об эффективном лечении, а повышение – о прогрессировании сердечной недостаточности и необходимости корректировать лечение медикаментами или подумать о других методах лечения.

Однако пациентам, которые для лечения сердечной недостаточности применяют комбинацию блокатора рецепторов ангиотензина валсартана с ингибитором неприлизина сакубутрилом, нужно помнить, что механизм действия этого медикамента замедляет расщепление активного натрийуретического пептида, поэтому в этом случае по уровню BNP невозможно оценить эффективность лечения.

Ферритин

Ферритин – белковый комплекс, который связывает гидроксид и фосфат железа. Ферритин является главным запасом железа в организме. Он накапливается в разных клетках, но больше всего – в селезенке, костном мозгу, печени и скелетной мускулатуре. В небольшом количестве ферритин циркулирует в плазме и показывает запасы железа в организме. Если в анализах уровень ферритина ниже 100 µг/л или равен 100–299 µг/л и насыщение трансферина ниже 20%, то это указывает на дефицит железа, поэтому нужно подумать о начале приема препаратов железа, чтобы улучшить переносимость нагрузок.

Читайте также:  Ранитидин таблетки инструкция по применению, аналоги, состав, показания

Уровень ферритина нужно определять не реже раза в год. Если его уровень понижен и пациент получает препараты железа, контрольный анализ нужно делать через три месяца.

Скорость клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) показывает работу почек. При сниженной функции почек могут измениться дозы медикаментов, а также может быть противопоказан прием конкретных препаратов.

Нужно определять раз в шесть месяцев. Если СКФ ниже 60 мл/мин, в зависимости от СКФ – раз в три месяца.

Креатинин, калий

Распространенность сердечной недостаточности увеличивается с возрастом. После 80 лет сердечная недостаточность встречается у 12–14% населения. С возрастом ухудшается и работа почек, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. Креатинин – один из показателей функции почек. На уровень креатинина и калия могут повлиять и различные препараты для лечения сердечной недостаточности. Повышенный или пониженный уровень калия может способствовать нарушениям сердечного ритма, поэтому контроль уровня калия очень важен для пациентов с сердечной недостаточностью.

Если уровень калия выше 5,5 ммол/л, то доза ингибиторов ангиотензинопревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и антагонистов рецепторов минералокортикоидов нужно снизить наполовину, а если уровень калия превышает 6 ммол/л, эти медикаменты нужно отменить совсем и следить за функцией почек.

Уровень креатинина и калия нужно определять не реже раза в полгода, однако, если СКФ ниже 60 мл/мин, то в зависимости от СКФ – раз в 1–3 месяца.

Если пациент был в стационаре с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ухудшение симптомов сердечной недостаточности), уровень креатинина нужно определить через 7–14 дней.

Концентрация дигоксина в крови

Пациентам с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией для контроля частоты сердцебиения иногда дополнительно назначается дигоксин. Для этого медикамента характерно накопление в организме, поэтому пациентам с хронической болезнью почек, у которых выведение медикамента замедлено, уровень дигоксина может превышать терапевтический и быть причиной плохого самочувствия и нарушений сердечного ритма. Концентрация дигоксина в крови не должна превышать 1,0 нг/мл.

Частота определения концентрации дигоксина в крови зависит от функции почек, но не должна быть реже одного раза в шесть месяцев.

Гормоны щитовидной железы

Нарушения работы щитовидной железы могут быть причиной развития сердечной недостаточности. Повышенная функция щитовидной железы способствует учащению сердцебиения, а также может быть причиной развития мерцательной аритмии, а пониженная работа щитовидной железы может быть причиной замедленной работы сердца.

Частота контроля TSH (тиреотропного гормона) зависит от его начального уровня и принимаемых медикаментов; например, при приеме амиодарона функцию щитовидной железы нужно проверять чаще.

Пациентам с сердечной недостаточностью, которые принимают антагонист витамина К варфарин, регулярно нужно определять INR – показатель того, стала ли кровь от воздействия медикамента достаточно жидкой. Для пациентов с мерцательной аритмией целевой показатель INR обычно составляет 2,0–3,0, если врач не определил иначе. А для пациентов с сердечной недостаточностью и механическим протезом митрального клапана рекомендуемый уровень INR составляет 2,5–3,5.

Начиная терапию варфарином, INR нужно определять не реже раза в неделю. После достижения целевого показателя дальнейший контроль INR осуществляется раз в месяц. Если INR ниже 2,0 или выше 3,0, дозу варфарина нужно изменить для достижения целевого показателя. При смене дозы варфарина следующий контроль INR нужно сделать через неделю.

Практический совет

Поскольку на консультации специалистов и оплачиваемые государством обследования обычно очередь, желательно записаться на них вовремя – на эхокардиографию, которую рекомендуется делать раз в три месяца, записываться сразу, а не через пройденные три месяца. Также желательно отменить запись, если по какой-либо причине вы не попадаете на обследование, вовремя сообщив в медицинское учреждение о своем отсутствии. Это даст возможность другому пациенту получить в это время необходимое обследование, и очередь не станет длиннее. Обо всех обследованиях, а также приеме медикаментов консультируйтесь со своим врачом!

Какие болезни сердца позволяет обнаружить ЭКГ

Электрокардиография (ЭКГ)метод, при котором на бумаге регистрируются электрические потенциалы сердца. Обычно запись ЭКГ производится в покое, в положении лежа. ЭКГ применяется в медицине с начала ХХ века. При помощи ЭКГ врач может определить частоту и регулярность сокращений сердца, наличие нарушений сердечного ритма и проведения электрического импульса по сердцу.

Нарушения ритма и блокады на ЭКГ

В норме импульсы возникают в синусовом узле, на ЭКГ врач видит синусовый ритм. Аритмии (нарушения ритма) чаще всего представлены внеочередными сокращениями предсердий (наджелудочковая, или суправентрикулярная, экстрасистолия) и желудочков (желудочковая экстраситолия). Также аритмии могут возникать как ритмы, возникающие вне синусового узла (наджелудочковые, АВ-узловые и желудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий, т.д.). Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца называется блокадой. Блокады бывают разные, в зависимости от уровня – синоатриальная, атриовентрикулярная, блокады ножек пучка Гиса (полные и неполные). Некоторые блокады присутствуют постоянно, а некоторые – появляются и исчезают (преходящие, транзиторные).

Ишемические изменения

Если сердце испытывает недостаток кислорода (ишемия, в большинстве случаев причина – атеросклероз артерий сердца), на ЭКГ могут быть зафиксированы ишемические изменения. Поскольку такие изменения, как правило, возникают только во время болевого приступа (стенокардия), они достаточно редко фиксируются на обычной ЭКГ. Для повышения вероятности используют специальные методики (пробы с нагрузкой, суточное мониторирование и т.д.). При инфаркте миокарда ишемические изменения наиболее выражены и не проходят бесследно. На ЭКГ сохраняются так называемые рубцовые изменения. Врач, который оценивает такую ЭКГ, может сказать с высокой вероятностью, что пациент перенес инфаркт, даже не видя самого больного.

Читайте также:  Врач Чиркова Елена Владимировна (Невролог, Рефлексотерапевт) - г

Псевдоинфарктные изменения

Однако при некоторых заболеваниях на ЭКГ возникают изменения, похожие на рубцовые, – так называемые «псевдоинфарктные». Например, при выраженном утолщении стенок сердца (гипертрофия при гипертонической болезни), кардиомиопатиях, нарушении проведения электрического импульса по сердцу (синдром предвозбуждения, синдром преждевременной реполяризации и т.д.), миокардитах и перикардитах, других заболеваниях. Форма нормальной ЭКГ может изменяться при нарушении обмена калия, кальция, магния и других электролитов. Некоторые внесердечные заболевания (например, острый панкреатит или тромбоэмболия легочной артерии) могут повлиять на форму ЭКГ.

Отведения ЭКГ

Во время записи фиксируются 12 отведений, которые помогают оценить электрические потенциалы всех отделов сердца. В настоящее время запись ЭКГ может проводиться не только в медицинских учреждениях, где манипуляцию выполняет медсестра. С помощью специальных приборов размером с сотовый телефон ЭКГ может регистрироваться самим пациентом (как дома, так и в любом месте нахождения) и через телефон передаваться в специальные центры (теле-ЭКГ), где эту запись принимают на компьютер в виде обычной 12-канальной ЭКГ. Расшифровка и оценка ЭКГ проводится врачом (кардиолог, врач функциональной диагностики, терапевт).

В Красноярском крае с помощью современной технологии теле-ЭКГ можно записать электрокардиограмму во многих аптеках, и через несколько минут получить на руки результат. При неотложных ситуациях врач передает рекомендации и инструкции к действию.

ЭКГ, переданная по телефону в Центр (http://www.cardioagent.ru), помогла диагностировать у мужчины инфаркт.

Автор статьи кардиолог Веселкова Н.С.

ЭКГ: расшифровка у взрослых, норма в таблице

Электрокардиография – метод измерения разницы потенциалов, возникающих под влиянием электрических импульсов сердца. Результат исследования представлен в виде электрокардиограммы (ЭКГ), которая отражает фазы сердечного цикла и динамику работы сердца.

После сокращения миокарда импульсы продолжают распространяться по телу в виде электрического заряда, в результате чего возникает разница потенциалов – измеримая величина, которую можно определить с помощью электродов электрокардиографа.

Особенности процедуры


В процессе записи электрокардиограммы используют отведения – наложения электродов по специальной схеме. Чтобы полностью отобразить электрический потенциал на всех участках сердца (передней, задней и боковых стенок, межжелудочковых перегородок), используется 12 отведений (три стандартных, три усиленных и шесть грудных), при которых электроды располагаются на руках, ногах и на определенных участках груди.

Во время процедуры электроды регистрируют силу и направленность электрических импульсов, а записывающее устройство фиксирует образовавшиеся электромагнитные колебания в виде зубцов и прямой линии на специальной бумаге для записи ЭКГ с определенной скоростью (50, 25 или 100 мм в секунду).

На бумажной регистрационной ленте используют две оси. Горизонтальная ось X показывает время и обозначается в миллиметрах. С помощью временного отрезка на миллиметровке можно отследить длительность процессов расслабления (диастолы) и сокращения (систолы) всех участков миокарда.

Вертикальная ось Y является показателем силы импульсов и обозначается в миливольтах – мВ (1 маленькая клеточка = 0,1 мВ). С помощью измерения разницы электрических потенциалов определяют патологии сердечной мышцы.

Также на ЭКГ обозначены отведения, на каждом из которых поочередно регистрируется работа сердца: стандартные I, II, III, грудные V1-V6 и усиленные стандартные aVR, aVL, aVF.

Показатели ЭКГ


Основными показателями электрокардиограммы, характеризующими работу миокарда, являются зубцы, сегменты и интервалы.

Зубцы – это все острые и округлые выпуклости, записанные по вертикальной оси Y, которые могут быть положительными (направленными вверх), отрицательными (направленными вниз) и двухфазными. Существует пять основных зубцов, обязательно присутствующих на графике ЭКГ:

  • P – регистрируется после возникновения импульса в синусовом узле и последовательного сокращения правого и левого предсердий;
  • Q – регистрируется при появлении импульса из межжелудочковой перегородки;
  • R, S – характеризуют сокращения желудочков;
  • T – обозначает процесс расслабления желудочков.

Сегментами называются участки с прямыми линиями, обозначающие время напряжения или расслабления желудочков. В электрокардиограмме выделяют два основных сегмента:

  • PQ – продолжительность возбуждения желудочков;
  • ST – время расслабления.

Интервал – это участок электрокардиограммы, состоящий из зубца и сегмента. При исследовании интервалов PQ, ST, QT учитывают время распространения возбуждения в каждом предсердии, в левом и правом желудочках.

Норма ЭКГ у взрослых (таблица)

При помощи таблицы норм можно провести последовательный анализ высоты, интенсивности, формы и протяженности зубцов, интервалов и сегментов для выявления возможных отклонений. В силу того, что проходящий импульс распространяется по миокарду неравномерно (из-за разной толщины и размеров сердечных камер), выделяют основные параметры нормы каждого элемента кардиограммы.

Показатели Норма
Зубцы
P Всегда положительный в отведениях I, II, aVF, в aVR отрицательный, а в V1 двухфазный. Ширина — до 0, 12 сек, высота — до 0,25 мВ (до 2,5 мм), но во II отведении продолжительность волны должна быть не более 0,1 сек
Q Q всегда отрицательный, в отведениях III, аVF, V1 и V2 в норме отсутствует. Продолжительность до 0,03 сек. Высота Q: в отведениях I и II не более 15% от зубца P, в III не более 25%
R Высота от 1 до 24 мм
S Отрицательный. Наиболее глубокий в отведении V1, постепенно уменьшается от V2 до V5, в V6 может отсутствовать
T Всегда положительный в отведениях I, II, aVL, aVF, V3-V6. В aVR всегда отрицательный
U Иногда регистрируется на кардиограмме через 0,04 сек после Т. Отсутствие U не является патологией
Интервал
PQ 0,12-0,20 сек
Комплекс
QRS 0,06 — 0,008 сек
Сегмент
ST В отведениях V1, V2, V3 смещается вверх на 2 мм
  • нормальная работа синусового узла;
  • работа проводящей системы;
  • частота и ритмичность сердечных сокращений;
  • состояние миокарда – кровообращение, толщина на разных участках.

Алгоритм расшифровки ЭКГ


Существует схема расшифровки ЭКГ с последовательным изучением основных аспектов работы сердца:

  • синусовый ритм;
  • ЧСС;
  • регулярность ритма;
  • проводимость;
  • ЭОС;
  • анализ зубцов и интервалов.

Синусовый ритм – равномерный ритм сердцебиения, обусловленный появлением импульса в AV-узле с поэтапным сокращением миокарда. Наличие синусового ритма определяется при расшифровке ЭКГ по показателям зубца P.

Также в сердце находятся дополнительные источники возбуждения, регулирующие сердцебиение при нарушении AV-узла. Несинусовые ритмы проявляются на ЭКГ следующим образом:

  • Предсердный ритм – зубцы P находятся ниже изолинии;
  • АV-ритм – на электрокардиограмме P отсутствуют или идут после комплекса QRS;
  • Желудочковый ритм – в ЭКГ не наблюдается закономерности между зубцом P и комплексом QRS, при этом ЧСС не доходит до 40 ударов в минуту.

Когда возникновение электрического импульса регулируется несинусовыми ритмами, диагностируются следующие патологии:

  • Экстрасистолия – преждевременное сокращение желудочков или предсердий. Если на ЭКГ появляется внеочередной зубец P, а также при деформировании или изменении полярности диагностируется предсердная экстрасистолия. При узловой экстрасистолии P направлен вниз, отсутствует или находится между QRS и Т.
  • Пароксизмальная тахикардия (140-250 ударов в минуту) на ЭКГ может быть представлена в виде наложения зубца P на T, стоящего позади комплекса QRS во II и III стандартных отведениях, а также в виде расширенного QRS.
  • Трепетание (200-400 ударов в минуту) желудочков характеризуется высокими волнами с трудноразличимыми элементами, а при трепетании предсердий выделяется только комплекс QRS, а на месте зубца P присутствуют пилообразные волны.
  • Мерцание (350-700 ударов в минуту) на ЭКГ выражено в виде неоднородных волн.

Частота сердечных сокращений

Расшифровка ЭКГ сердца обязательно содержит показатели ЧСС и записывается на ленте. Для определения показателя можно воспользоваться специальными формулами в зависимости от скорости записи:

  • при скорости 50 миллиметров в секунду: 600/ (количество больших квадратов в интервале R-R);
  • при скорости 25 мм в сек: 300/ (количество больших квадратов между R-R),

Также числовой показатель сердцебиения можно определить по маленьким клеткам интервала R-R, если запись ленты кардиограммы проводилась со скоростью 50 мм/с:

  • 3000/ количество маленьких клеток.

Нормальная ЧСС у взрослого человека составляет от 60 до 80 ударов в минуту.

Регулярность ритма

В норме интервалы R-R одинаковы, но допускается увеличение или уменьшение не более, чем на 10% от среднего значения. Изменение регулярности ритма и повышенные/пониженные показатели ЧСС могут возникать в результате нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости миокарда.

При нарушении функции автоматизма в сердечной мышце наблюдаются следующие показатели интервалов:

  • тахикардия – ЧСС находится в пределах 85-140 ударов в минуту, коротким периодом расслабления (промежуток TP) и коротким интервалом RR;
  • брадикардия – ЧСС уменьшается до 40-60 ударов в минуту, а расстояния между RR и TP увеличиваются;
  • аритмия – между основными интервалами сердцебиения отлеживаются разные расстояния.

Проводимость

Для быстрой передачи импульса от источника возбуждения ко всем отделам сердца существует специальная проводящая система (SA- и AV- узлы, а также пучок Гиса), нарушение которой называется блокадой.

Выделяют три основные разновидности блокад – синусовую, внутрипредсердную и атриовентрикулярную.

При синусовой блокаде на ЭКГ отображено нарушение передачи импульса к предсердиям в виде периодического выпадения циклов PQRST, при этом в промежутке между R-R значительно увеличивается расстояние.

Внутрипредсердная блокада выражается в виде длительного зубца P (более 0,11 с).

Атриовентрикулярную блокаду разделяют на несколько степеней:

  • I степень – удлинение интервала P-Q более 0,20 с;
  • II степень — периодическое выпадение QRST с неравномерным изменением времени между комплексами;
  • III степень – желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга, в результате чего в кардиограмме отсутствует связь между P и QRST.

Электрическая ось

ЭОС отображает последовательность передачи импульсов по миокарду и в норме может быть горизонтальной, вертикальной и промежуточной. В расшифровке ЭКГ электрическую ось сердца определяют по расположению комплекса QRS в двух отведениях – aVL и aVF.

В некоторых случаях происходит отклонение оси, которое само по себе не является заболеванием и возникает по причине увеличения левого желудочка, но, в то же время, может свидетельствовать о развитии патологий сердечной мышцы. Как правило, ЭОС отклоняется в левую сторону по причине:

  • ишемический синдром;
  • патология клапанного аппарата левого желудочка;
  • артериальная гипертензия.

Наклон оси вправо наблюдается при увеличении правого желудочка при развитии следующих заболеваний:

  • стеноз легочной артерии;
  • бронхит;
  • астма;
  • патология трикуспидального клапана;
  • врожденный порок.

Отклонения

Нарушение длительности интервалов и высоты волн также являются признаками изменений в работе сердца, на основании которых можно диагностировать ряд врожденных и приобретенных патологий.

Ссылка на основную публикацию
Эгилок — инструкция, состав, аналоги, показания, дозировка, противопоказания, цена — МедОбоз
Эгилок: состав, показания, дозировка, побочные эффекты Состав и форма выпуска Активное вещество: метопролол. Выпускается в виде таблеток (25 mg, 50...
Шум в ушах и голове причины, лечение и профилактика
Шум в ушах и голове – возможные причины и лечение патологии Многие люди время от времени сталкиваются с шумом в...
Шумит, звенит всё в голове
ТИННИТУС (ШУМЫ В УШАХ) МЫ ПОДБЕРЕМ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ ЗВОНА И ШУМА В УШАХ Общество шумов: как шум влияет...
Эглонил инструкция по применению, отзывы, цена
Описание препарата Эднит в инструкции по применению, правила приема, передозировка, побочные явления Сердечно-сосудистая система быстро реагирует на неудовлетворительные условия жизни:...
Adblock detector