Пульс терапия преднизолоном при гломерулонефрите 1

Пульс терапия преднизолоном при гломерулонефрите 1

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

4. Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита оказывает влияние на основной механизм развития заболевания — аутоиммунный воспалительный процесс и способно, таким образом, значительно повлиять на течение и прогноз ХГН.

Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1991), учитывая серьезность современной патогенетической терапии нефрита, возможность различных ее осложнений, рекомендуют перед началом лечения:

  1. оценить тяжесть поражения почек и степень активности процесса;
  2. обосновать диагноз обострения хронического нефрита;
  3. оценить результаты предшествующего лечения;
  4. решить деонтологические проблемы, связанные с полом и возрастом;
  5. при возможности выполнения пункционной биопсии почек уточнить морфологический вариант гломерулонефрита.

Механизм действия средств патогенетической терапии изложен в гл. “Лечение острого гломерулонефрита”. Следует еще раз напомнить, что патогенетическое лечение оказывает влияние на повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами и антителами; на выделение медиаторов воспаления и активность кининовой системы; на изменения внутрисосудистой коагуляции; на функцию фагоцитоза.

4.1. Лечение глюкокортикоидамн

Показаниями для глюкокортикоидной терапии являются:

  • нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительностью не более 2 лет; при этом лучшие результаты наблюдаются при редких рецидивах нефротического синдрома, худшие — при непрерывно персистирующей активности нефрита;
  • латентная форма хронического гломерулонефрита (форма с изолированным мочевым синдромом) длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Глюкокортикоиды наиболее эффективны при следующих морфологических вариантах хронического гломерулонефрита: “минимальные” изменения, мембранозный гломерулонефрит, мезан-гиопролиферативный и мезангиомембранозный гломерулонефрит. Они также более эффективны при гиповолемическом варианте нефротического синдрома с высокой активностью ренина плазмы (И. Е. Тареева, 1995). Глюкокортикоиды не эффективны при мезангиокапиллярном, пролиферативно-фибропластическом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе и дают небольшой эффект при пролиферативно-мембранозном гломерулонефрите.

Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1991) считают, что оптимальным является назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг ежедневно в течение 2 месяцев с постепенным медленным снижением дозы и переходом на поддерживающую терапию.

Согласно данным М. Я. Ратнер и Л. С. Бирюковой (1992), суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг, курс лечения длится от 4-8 недель до 3-6 месяцев. Начинают лечение с 10-20 мг в сутки, затем в течение 4-6 дней дозу увеличивают до оптимальной суточной. В такой дозе лечение продолжается 3-4 недели, после чего препарат постепенно отменяют, уменьшая его дозу на 1 /2-1таблетку (2.5-5 мг) каждые 2-3 дня. Курс лечения при необходимости повторяют через 3-6-12 месяцев. Дозы преднизолона менее 50 мг в сутки малоэффективны.

При высокой активности хронического гломерулонефрита, резко выраженных явлениях нефротического синдрома, быстро прогрессирующем течении показана пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом, солумедролом) — ежедневно внутривенно капельно вводится 1000 мг препарата в течение 3 дней с последующим переходом на дозу преднизолона, которую больной получал до пульс-терапии.

При лечении глюкокортикоидами следует помнить и вовремя диагностировать побочные действия препаратов (см. гл. “Лечение бронхиальной астмы”).

Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита, при хроническом нефрите в стадии ХПН.

4.2. Лечение цитостатиками

Показания для лечения цитостатиками:

  • нефротическая форма хронического гломерулонефрита при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикондами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следовательно, уменьшить выраженность его побочный явлений и преднизолонозависимость;
  • смешанная форма хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии).

Цитостатики эффективны при тех же морфологических вариантах, что и преднизолон, и кроме того, при мезангиокапиллярном варианте, при котором от преднизолона эффекта нет.

Т. Н. Краснова и Е. М. Шилов (1993) отметили положительный результат лечения цитостатикамн при фокально-сегментарном гломерулонефрите (гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах, в процесс вовлекаются отдельные клубочки — фокальные изменения, в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка — сегментарные изменения) у 66% больных. Положительные результаты получены даже при фибропластическом гломерулонефрите.

Применяются следующие цитостатики: антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейке ран, циклофосфамид), циклоспорин (сандиммун).

Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид — по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг в сутки), лейкеран — по 0.2 мг/кг в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной 1 /2 или Уз этой дозы, на протяжении 6-12 месяцев.

При лечении цитостатикамн возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, геморрагический цистит, азооспермия.

Для уменьшения побочных явлений цитостатики рекомендуется назначать в сочетании с преднизолоном (20-30 мг в сутки) и со средствами, усиливающими лейкопоэз (нуклеиновокислый натрий, лейкоген, пентоксил).

М. Я. Ратнер (1978, 1980) рекомендует следующие дозы цитостатиков при комбинированной терапии с преднизолоном: 30 мг преднизолона + 0.15-0.2 мг/кг хлорбутина или 30 мг преднизолона + 1.0-2.5 мг/кг азатиоприна или 30 мг преднизолона + 1.5-2.5 мг/кг циклофосфамида.

Сочетанное применение умеренных доз преднизолона с цитостатиками по эффективности не уступает массивной кортикостероидной терапии и имеет преимущества по сравнению с последней: меньше выражены побочные действия препаратов, ремиссии более стойкие, рецидивы возникают реже, наблюдаются лучшие результаты ближайших исходов хронического гломерулонефрита.

В последние годы для лечения наиболее тяжелого и быстро прогрессирующего нефротического варианта гломерулонефрита применяется пульс-терапия сверхвысокими дозами циклофосфамида. Препарат вводится внутривенно капельно по 10-20 мг/кг 1 раз в 4 недели.

В 1994 г Т. Н. Краснова, Е. М. Шилов, И. Е. Тареева опубликовали результаты лечения этим методом 44 больных нефротической формой хронического гломерулонефрита. Пульс-терапия циклофосфамидом была эффективна у 59% больных, в том числе у половины пациентов, резистентных к традиционным методам лечения. 89% больных хорошо перенесли лечение. Хороший отдаленный результат наблюдается у больных с нормальным уровнем креатинина и длительностью болезни не более 2 лет. Хороший эффект получен при мембранозном, мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном нефрите, менее выражен эффект при фокально-сегментарном гломерулярном склерозе и фибропластическом гломерулонефрите. Для достижения положительного терапевтического эффекта необходимо длительное лечение (не менее 6 г циклофосфамида в течение 6 месяцев и более). Недостаточное по продолжительности лечение резко ухудшает прогноз, особенно у больных с повышенным уровнем креатинина.

С. Ponticelli (1984) предложил следующую схему приема глюкокортикоидов и цитостатиков (в чередовании). В течение первых трех дней первого месяца лечения внутривенно вводится метил-преднизолон по 1 г, в последующие 27 дней метилпреднизолон применяется внутрь в суточной дозе 0.4 мг/кг, т.е. 28 мг при массе тела 70 кг; второй месяц больной принимает только хлорамбуцил (лейкеран) в дозе 0.2 мг/кг, т.е. 14 мг препарата при массе тела 70 кг.

И. Е. Тареева (1995) предлагает использовать следующую сочетанную схему пульс-терапии: в первый день внутривенно капельно вводится 800-1200 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона, в течение двух последующих дней — только метилпреднизолон.

В последние годы для лечения нефротического варианта хронического гломерулонефрита стали применять иммунодепрессант циклоспорин (сандиммун). Препарат снижает продукцию интерлейкина-2 и других цитокинов активированными Т-лимфоцитами. Назначается циклоспорин в дозе 5-7 мг/кг в сутки (D. Faulds, 1993). Препарат более эффективен при нефротическом синдроме с минимальным типом морфологических изменений, чем при фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозном нефрите. При почечной недостаточности лечение циклоспорином не рекомендуется.

Читайте также:  За медиков-отказников из Калининграда заступился Семён Гальперин

Циклоспорин рассматривается как препарат второго ряда и назначается при рефрактерности заболевания к остальным методам лечения. Циклоспорин дает ряд побочных эффектов (гипертрихоз, гиперплазия, повышение уровня креатинина в крови), для предупреждения которых рекомендуется мониторинг уровня препарата в крови.

4.3. Лечение антикоагулянтами н антиагрегантами

Гепарин уменьшает внутрисосудистую гемокоагуляцию, агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным, антидепрессантным и диуретическим действием, способен понижать АД. Показания к назначению гепарина:

  • нефротическая форма хронического гломерулонефрита (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками;
  • хронический гломерулонефрит с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт. ст.), а также при начинающейся почечной недостаточности;
  • наклонность к тромбозам при хроническом гломерулонефрите.

Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД 4 раза в день в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертывания крови (не следует стремиться к увеличению его более чем в 2 раза по сравнению с исходной величиной).

После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в дозе, поддерживающей протромбиновый индекс на уровне 50-60% в течение 1-2 месяцев. Гораздо чаще используются антиагреганты, наиболее часто курантил в суточной дозе 225-400 мг (возможно повышение суточной дозы до 600-800 мг), длительность курса — 8-12 месяцев и более. Курантил можно назначать практически при всех формах хронического гломерулонефрита, кроме гематурической.

Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и антиагрегантов являются геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Гепарин противопоказан при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.

4.4. НПВС

НПВС ингибируют почечную циклооксигеназу и уменьшают синтез про воспалительных простагландинов, снижают обеспечение воспалительного очага энергией, обладают мягким иммунодепрессантным эффектом, уменьшают агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина в клубочковых капиллярах, снижают проницаемость базальной мембраны, что значительно уменьшает протеинурию.

Наряду с указанными положительными эффектами НПВС снижают клубочковую фильтрацию, почечный плазмоток, уменьшают экскрецию натрия с мочой и повышают АД (М. Я. Ратнер, 1978; С. И. Рябов, 1980). В связи с этим показания к лечению НПВС при нефритах значительно сузились.

НПВС эффективны при минимальных и пролиферативных изменениях в почечных клубочках, протекающих с умеренно выраженным нефротическим синдромом.

Показания к назначению НПВС при ХГН:

  • латентная форма хронического гломерулонефрита с протеинурией от 0.3 до 0.5 г в сутки с умеренной эритроцитурией при сохраненной функции почек и нормальном АД;
  • нефротическая форма хронического гломерулонефрита, умеренно выраженная (содержание общего белка в крови не менее 55 г/л, альбуминов не менее 30 г/л), когда в течение короткого времени желательно снизить протеинурию или невозможно провести лечение глюкокортикоидами и цитостати-ками; при этом не должно быть больших отеков.

Индометацин вначале назначается в суточной дозе 50 мг (1 таблетка по 0.025 г 2 раза в день после еды), затем каждые 4 дня доза увеличивается на 25 мг в сутки и доводится до 150 мг в сутки. При снижении клубочковой фильтрации до величины меньше 40 мл в минуту и повышении содержания в крови креатинина индометацин немедленно отменяют. Индометацин желательно запивать молоком для уменьшения явлений повреждения слизистой оболочки желудка.

Вместо индометацина можно применять бруфен (ибупрофен), он меньше раздражает желудок. Начальная доза бруфена составляет 400 мг в сутки (1 таблетка по 0.2 г 2 раза в день), затем доза увеличивается на 200 мг 1 раз в 4 дня и доводится до 1200 мг в сутки.

Лечение индометацином или бруфеном в максимальных дозах проводят в течение 3-6 недель, затем, если протеинурия снижается более чем в 10 раз по сравнению с исходной, дозу препарата снижают (отменяют 1 таблетку каждые 3-6 дней), доведя до 1-2 таблеток в день. Если на этой дозе протеинурия не возрастает, то ее можно принимать несколько месяцев. Если через 4-6 месяцев от момента достижения минимальной дозы протеинурия не увеличивается, то препарат принимают через день.

НПВС часто вызывают побочные эффекты: развитие эрозивного гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензии (см. гл. “Лечение ревматоидного артрита”).

При появлении этих осложнений лечение прекращается. При лечении НПВС необходимо контролировать АД, уровень креатинина в крови, величину протеинурии, клубочковую фильтрацию. НПВС противопоказаны больным ХГН с выраженным отечным синдромом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью.

4.5. Лечение аминохинолиновыми соединениями

Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил) оказывают умеренное иммунодепрессантное действие, стабилизируют лизосомальные мембраны, уменьшают выход из лизосом протеолитических ферментов, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Показанием к назначению аминохинолиновых соединений является хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.

Обычно назначают делагил в таблетках по 0.25 г или плаквенил в таблетках по 0.2 г по 1 таблетке 1 раз в день длительно (8-12 месяцев и более). В ходе лечения необходимо контролировать анализ крови (возможна лейкопения), исследовать преломляющие среды глаза щелевой лампой и состояние сетчатки офтальмоскопией (возможна ее дегенерация).

4.6. Пассивная иммунотерапия анти-HLA-антителами

Пассивная иммунотерапия анти-НLA-антителами также оказывает иммунодепрессантное действие, при этом уменьшаются количество В-лимфоцитов и продукция противопочечных аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, проявляется также иммунорегулирующий эффект.

Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НLA-антителами являются нефротическая форма хронического гломерулонефрита и нефротический синдром другого гене за. В качестве лечебного препарата, содержащего анти-НLA-антитела, используется сыворотка, полученная от женщин, сенсибилизация которых к HLA-антигенам явилась результатом предшествующих беременностей, несовместимых по системе HLA. Курс лечения состоит из 2-4 внутривенных введений плазмы, каждое объемом не более 225 мл.

4.7. Эфферентная терапия

При тяжелых обострениях хронического гломерулонефрита, высокой активности воспалительного процесса применяются методы эфферентной терапии: плазмаферез и гемосорбция.

Плазмаферез проводят 1-2 раза в неделю с изъятием за один сеанс 1 1 /2-2 л плазмы. Плазмаферез способствует значительному снижению содержания иммунных комплексов, иммуноглобулинов, медиаторов воспаления. Противопоказаниями к плазмаферезу являются сердечно-сосудистая недостаточность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Гемосорбция способствует дезинтоксикации организма и в определенной степени вызывает иммунодепрессантный эффект. Проводится 1-2 раза в неделю.

4.8. Комбинированная терапия

При тяжелых формах ХГН (мембранозный, пролиферативномембранозный), резистентных к лечению вышеизложенными методами, упорном нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем гломерулонефрите рекомендуется четырехкомпонентная комбинированная терапия, состоящая из цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона. Эта терапия особенно эффективна при нефротически-гипертонической форме ХГН: положительный эффект наблюдается у 50% больных.

В четырехкомпонентной терапии рекомендуются следующие дозы препаратов:

  • цитостатики (имуран или циклофосфамид) — 2-3 мг/кг в сутки;
  • преднизолон — 20-40 мг в сутки; в последнее время рекомендуется включение больших доз преднизолона — 60-100 мг в сутки в течение 6-8 недель с последующим снижением дозы;
  • гепарин — 20,000 ЕД в сутки;
  • курантил — 400-600 мг в сутки.
Читайте также:  Рела Лайф для новорожденных инструкция по применению, состав и формы выпуска

Лечение в названных оптимальных дозах продолжается в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением доз компонентов схемы. Вместо циклофосфамида можно включить лейкеран в дозе 0.2 мг/кг в сутки.

Метод комбинированной терапии способствует значительному улучшению при мезангиопролиферативном гломерулонефрите, а также при фибропластических изменениях в клубочках. Этот метод эффективен при нефротической и смешанной формах и неэффективен при гипертонической.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Лечение острого гломерулонефрита (иммунокомплексного гн)

Режим — постельный режим в разгар болезни (1-3 недели) до начала обратного развития симптомов. Диета — достаточный питьевой рацион (диурез + 300 мл.), ограничение соли при гипертонии и отеках (до 6 – 8 г/сут — при латентных формах, до 2 — 4 г/сут — при отеках и АГ), раздражающих почку веществ.

При наличии постинфекционного (постстрептококкового) ОГН проводится антибактериальная терапия, направленная на лечение очага хронической инфекции — макролиды, полусинтетические пенициллины, др. антибактериальные препараты. Симптоматическая терапия (гипотензивные, мочегонные) направлена на лечение гипергидратации и АГ. Лечение осложнений — ОПН, гиперкалиемии, отека легких, эклампсии.

При выраженных отеках назначают диуретики: гипотиазид по 50-100 мг/сут. (при сохранной функции почек) или фуросемид по 80-120 мг/сут (при сниженной СКФ) до исчезнове­ния отеков. В случаях выраженной и стойкой АГ назначают антигипертензивные препараты (ИАПФ, БРА-2). При затянувшемся ОГН (более 1-1,5 мес.), развитии нефротического синдрома показано применение преднизолона (1 мг/кг/сут).

При ОПН — ограничение жидкости, соли, калия и белка, большие дозы петлевых диуретиков, гепарин и преднизолон, при неэффективности – гемодиализ (ультрафильтрация). При эклампсии — большие дозы диуретиков, нитропруссид натрия, седуксен, сернокислая магнезия. При развитии сердечной астмы (удушье, отек легких) — парентерально диуретики (фуросемид), нитраты, резко ограничивают соль и жидкость, ультрафильтрация. Выздоровление обычно полное, хотя микрогематурия может сохраняться до года. У детей функция почек, как правило, восстанавливается полностью, у взрослых возможно некоторое снижение функции.

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Должно быть немедленным и максимально активным. Ре­жим и диета для больных БПГН (см. в разделе “лечение ГН”).

Преднизолон в дозе 1 мг/кг в сочетании с цитостатиками (циклофосфамид 2-3 мг/кг или азатиоприн 1-2 мг/кг). Если лечение начинают при креатинине крови менее 442 мкмоль/л, через год функция почек остается сохранной у 90% больных. Начало лечения при более высоком креатинине дает успех пример­но у 10% больных, а у больных нуждающихся в гемодиализе уже на момент начала лечения функция почек не восстанавливается. Применение плазмафереза нужно начинать как можно раньше (ежедневно или через день 1-2 недели), проводить одновременно с ГКС и цитостатиками. Схемы ГКС и цитостатиков не редко внутривенно и в виде пульсов (см. выше). Эффективность плазмофереза контролируется по исчезновению в крови антител к базальной мембране клубочков. При терминальной ХПН показана трансплантация почки. Рецидив ГН в трансплантате практически исключен, если антитела в крови не определялись в течение 2-3 месяцев перед трансплантацией.

Лечение хронического гломерулонефрита

Режим — ограничение или даже исключение физических нагрузок, исключение работы в ночные смены, на воздухе в зимнее время, в холодном и сыром помещении, часто сокращенный рабочий день и дополнительный отпус­к. Необходимо избегать охлаждения, простудных заболеваний, приема лекарств и прививок.

Диета — при наличии отеков и АГ ограничиваются соль и жидкость, при гиперлипидемии — продукты, богатые насыщенны­ми жирными кислотами и холестерином. Малобелковая диета (показания см. выше стр. 20) способствует снижению гиперфункции оставшихся нефронов и азотемии. Для компенсации незаменимых аминокислот рекомендуется при­ем кетостерила — препарата, богатого незаменимыми аминокислотами (более 10) — назначается по 4-8 табл. 3 раза в день (таблетка -50 мг).

Нефротический вариант. В 90% случаев НС – это болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз), мембранозный, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангиокапилярный ГН (см. таблицу 3) или диабетический гломерулосклероз и амилоидоз. У взрослых для установления диагноза и выбора лечения нужна биопсия. У детей биопсия обычно не требуется, т.к. в большинстве случаев – это болезнь минимальных изменений. Болезнь минимальных изменений хорошо лечится ГКС (ежедневно 1 мг/кг, при альтернирующем лечении 2 мг/кг), при 8-недельном курсе вероятность ремиссии у детей 90%, у взрослых – 50%. При 16 недельной терапии от начала лечения при достижении ремиссии дозы могут быть снижены. Увеличение длительности лечения до 20-24 недель у взрослых позволяет достигнуть ремиссии у 90%. Терапия ГКС может длиться до 6 месяцев. Без лечения ремиссия наступает у 30-40% детей, у взрослых – реже. Отмена ГКС приводит к рецидиву более чем в половине случаев, его также лечат ГКС. При стероидорезистентном НС (эффект лечения отсутствует при 6 месячной терапии), раннем наступлении рецидива (сразу после отмены ГКС) и/или частых рецидивах (3 и более раз в год), ГКС сочетают с цитостатиками. Показан циклофосфамид, азатиоприн не эффективен. Циклоспорин А вызывает ремиссию у 60-80% больных, нередко применяется вместо циклофосфамида, но рецидивы тоже вероятны, при длительном применении – нефротоксичен (определение СКФ, биопсия через 1 год для оценки токсичности). Прогноз благоприятный, ХПН обычно не развивается.

Таблица 3. Лечение ХГН в зависимости от морфологического варианта.

ГКС ежедневно или альтернирующий режим, при стероидорезистентности сочетание с ЦФ или ЦсА, микофенолат мофетил, такролимус

Пульс терапия преднизолоном при гломерулонефрите

Т.В. Сергеева, А.Н. Цыгин, А.Г. Тимофеева, Т.С. Вознесенская
Протоколы применения кортикостероидов при гломерулонефрите у детей

Научный центр здоровья детей, Москва

При всем многообразии морфологических форм гломерулонефрита (ГН), его клинических проявлений и ответа на различные виды терапии основным методом лечения при данном заболевании остается кортикостероидная (КС) терапия. Последняя применима главным образом при вариантах как первичного, так и вторичного ГН, сопровождающихся развитием нефротического синдрома (НС). При этом чувствительность к препаратам КС является основным фактором, определяющим прогноз заболевания и с высокой степенью вероятности свидетельствующим о наличии в гломерулах минимальных морфологических изменений. Для данной формы гломерулопатий (т.е. НС с минимальными изменениями) в условиях проведения КС терапии характерны чередование рецидивов и ремиссий в отсутствие прогрессиро вания до хронической почечной недостаточности в подавляющем большинстве случаев.

Стандартная схема терапии для ребенка с впервые диагностированным НС включает 4—6-недельный курс применения преднизолона или преднизона в дозе 60 мг/м 2 поверхности тела либо 2 мг/кг массы тела ежедневно в 3 приема, но не более 80 мг в день [1]. При такой схеме лечения ремиссия наступает у 90% больных, после чего доза преднизолона может быть снижена до 35 мг/ м 2 через день (альтернирующий режим) в один прием утром. Реже используют интермиттирующую схему, при которой преднизолон назначают в течение 3 последующих дней недели с 4-дневным перерывом [2]. Эффективность обоих режимов приблизительно одинакова, однако альтернирующий представляется более физиологичным с точки зрения фармакокинетики. Лечение рекомендуется продолжать не менее 4 нед после перевода на альтернирующий режим, так как слишком ранняя или резкая отмена КС может привести к рецидиву заболевания. Дозу преднизолона постепенно снижают путем еженедельного уменьшения дневной дозы препарата на 5 мг.

Читайте также:  Свечи от запора — мягкое решение твердой проблемы

По данным ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children) [3], 93% детей, страдающих НС с минимальными изменениями, первично чувствительны к КС. По результатам 10-месячного наблюдения, у 38% этих больных рецидивы заболевания отсутствовали, у 19% возникали сравнительно редко и у 42% — часто. Из 7% первично резистентных (нечувствительных) больных 70% являются позднечувствительными (т.е. начинают реагировать на проводимую терапию к концу 8-й недели от начала лечения) и 30% постоянно резистентными.

При нечастом (менее 2 раз в год) рецидивирова нии НС, чувствительного к действию КС, преимущественным видом лечения являются повторные курсы приема преднизолона (преднизона), проводимые либо по описанной выше, либо по укороченной [1] схеме, при которой на альтернирующий режим переходят по прошествии 3 дней после ликвидации протеинурии.

При часто рецидивирующем (более 2 раз за 6 мес или более 3 раз в год) течении НС и наличии у больных зависимости от КС для достижения ремиссии также применяют преднизолон (преднизон) по 2 мг/кг/сут с последующим переходом на альтернирующий режим и снижением дозы препаратов до минимально достаточной для поддержания ремиссии. Эту минимальную дозу определяют индивидуально для каждого больного на основании анализа предшествующих курсов терапии КС; ее можно использовать на протяжении многих месяцев при условии умеренной выраженности побочных эффектов. Длительные курсы терапии КС должны сочетаться с профилактическим применением метаболитов витамина D3 и ранитидина. При риске развития тромбозов назначают антиагреганты.

В случаях, когда дальнейшее применение КС нежелательно из-за побочных эффектов, для продления ремиссии или ее достижения используют алкилирующие цитостатические препараты — циклофосфамид (циклофосфан; по 2 мг/кг) или хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран; по 0,2 мг/кг) в течение 8—12 нед с небольшой (0,5 мг/кг) дозой преднизолона [4]. При неэффективности алкилирующих цитостатических препаратов оправдано назначение циклоспори на А в дозе 3—6 мг/кг в день с небольшой (10—15 мг/сут) дозой преднизолона, который постепенно отменяют по мере стабилизации ремиссии. В большинстве случаев применение циклоспорина А позволяет эффективно поддерживать ремиссию без использования КС, однако применение циклоспорина А ограничивается его нефротоксичностью [5].

Отсутствие ремиссии НС при использовании терапевтической дозы преднизолона (преднизона) в течение 6 нед позволяет констатировать резистентность к КС, являющуюся показанием к биопсии почки. В зависимости от результатов последней принимают решение о переходе на симптоматическое лечение НС и использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента либо в большинстве случаев о подключении пульс-терапии метилпреднизолоном (МП) в дозе 30 мг/кг (но не более 1000 мг) в изотоническом растворе хлорида натрия в виде внутривенного быстрого (за 20 мин) вливания [6, 7]. Физиологической основой данного метода является более интенсивное поступление препарата в клетку за счет быстрого достижения его максимально высокой концентрации в крови, что создает условие для воздействия на мембранные рецепторы клеточного ядра. Впервые примененная при экстракапил лярном ГН пульс-терапия МП в последнее время активно используется и при других формах ГН. Данный вид лечения в сочетании с приемом преднизолона и циклофосфамида может быть успешно применен при фокально-сегментарном гломерулоскле розе (ФСГС) по следующей схеме.

Таблица. Схема лечения при фокально-сегментарном гломерулосклерозе [8]

Неделя терапии Метилпреднизолон
(30 мг/кг внутривенно)
Преднизолон или преднизон
(2 мг/кг через день внутрь)
Циклофосфамид
(2 мг/кг внутрь)
1—2-я через день (6 раз в день)
3—10-я 1 раз в неделю +
11—18-я 1 раз в 2 нед + +
19—52-я 1 раз в месяц +
53—78-я 1 раз в 2 мес +

Ремиссия при использовании данной схемы достигалась в 50—60% случаев. Близкие результаты в случае ФСГС получены при переходе после 10-й недели лечения на прием циклоспорина А без продолжения пульс-терапии МП [9].

Пульс-терапия МП может быть применена также для лечения мезангиопролиферативного ГН; как правило, в этом случае ее длительность меньше, чем при ФСГС. При мезангиокапиллярном ГН пульс-терапия МП намного менее эффективна и может служить лишь своеобразной «преамбулой» в виде 3—6 вливаний к продолжительному (1 год и более) применению преднизолона в альтернирующем режиме, направленному на замедление прогрессирования заболевания [10, 11].

При IgA-нефропатии без выраженной протеинурии, как и при всех прочих вариантах изолированной гематурии, лечение КС не требуется, однако при наличии НС, несмотря на редкое развитие ремиссии, оправдано длительное лечение преднизолоном в альтернирующем режиме. Опыт применения пульс-терапии МП при IgA-нефропатии пока отсутствует.

Первичная мембранозная нефропатия очень редко встречается у детей, в силу чего эффективная терапия ее не разработана. Однако следует отметить, что в отличие от взрослых у детей редко применяют активные методы лечения [12].

При вторичных гломерулонефритах у детей НС в большинстве случаев сопровождается резистентностью к терапии КС, в связи с чем рекомендуется начинать лечение с пульс-терапии МП. При выраженной активности волчаночного нефрита пульс-терапию МП применяют ежедневно, иногда в сочетании с плазмаферезом до снижения активности процесса и продолжают многомесячный курс перорального приема преднизолона, по возможности в альтернирующем режиме. Терапия КС должна сочетаться с внутривенным введением циклофосфамида до 20 мг/кг один раз в месяц на протяжении полугода либо с курсом перорального приема этого препарата в течение 12 нед с переходом на азатиоприн [13]. Сходная тактика применяется в случае экстракапиллярных вариантов гломерулонефрита при болезни Шенлейна—Геноха.

Анализ мировой практики показывает, что основными видами препаратов КС, применяемых при лечении НС у детей, являются преднизон, преднизолон и МП. Были проведены исследова ния других форм, таких как бетаметазон, однако данные исследования не были контролируемыми. Вместе с тем представляется перспективным поиск лекарственных форм, пригодных для длительного применения КС с минимальным риском развития побочных эффектов.

1. Brodehl J. Conventional therapy for idiopathic nephrotic syndrome in children. Clin Nephrol 1991;35 (Suppl):S8—S15.

2. Wingen A.M., Muller-Wiefel D.E., Scharer K. Comparison of different regimens of prednisone therapy in frequently relapsing nephrotic syndrome. Acta Paediatr Scand 1990;79:305—10.

3. Report of the International Study of Kidney Disease in Children: The primary nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal-change nephrotic syndrome from initial response to prednisolone. J Pediatr 1981;98:561—8.

4. Report of the International Study of Kidney disease in Children: Prospective, controlled trial of cyclophosphamide therapy in children with the nephrotic syndrome. Lancet 1974;2:423—8.

5. Niaudet P., Broyer M., Habib R. Treatment of idiopathic nephrotic syndrome with cyclosporin A in children. Clin Nephrol 1991;35(Suppl 1):31—6.

6. Ponticelli C., Fogazzi G.B. Methylprednisolone pulse therapy for primary glomerulonephritis. Am J Nephrol 1989;9 (Suppl):41—6.

7. Цыгин А.Н., Сторожевых Т.П., Гозалишвили Т.В., Сергеева Т.В. и др. Пульс-терапия метилпреднизолоном в комплексном лечении гломерулонефрита у детей. Педиатрия 1995;5:27—9.

Ссылка на основную публикацию
Пульпит зуба фото, симптомы, лечение, причины, стадии и опасность
Пульпит (Воспаление нерва и сосудов внутри зуба) Распознать пульпит можно по характерным сильным ноющим болям( особенно в ночное время), зачастую...
Псориаз ногтей причины, симптомы и фото
Псориаз ногтей Автор статьи: Врач дерматологКарпова М. А. Псориаз ногтей — одна из наиболее тяжелых форм кожного хронического заболевания псориаз....
Псориатический артрит II степень, Rg ст 2
Псориатический артрит II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия - история болезни Дата рождения (возраст): 21.06.1949г.(59...
Пульпит зуба что это такое и как лечить, причины зубного пульпита, как выглядит, чем опасен
Кариес, пульпит, периодонтит: что нужно знать об этих заболеваниях Кариес, пульпит, периодонтит: что нужно знать об этих заболеваниях Названия самых...
Adblock detector