Шкала оценки боли лица Вонг-Бейкера - Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Шкала оценки боли лица Вонг-Бейкера — Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

«Нет необходимости терпеть боль»

До проявления болевого синдрома не все пациенты относятся к нему всерьез. Однако задуматься, как действовать в случае его возникновения, необходимо еще при получении паллиативного статуса. Главный врач ПМХ Ариф Ибрагимов объясняет, почему боль – угрожающее для жизни состояние, почему нужно соблюдать инструкцию к анальгетикам и зачем вести дневник боли.

– Почему болевой синдром – угрожающее для жизни состояние?

– Боль – это стресс для организма. Она влияет практически на все системы. При боли у человека повышается давление, нарушается работа сердца и пищеварительной системы. Также крайне важно, что при боли угнетается психоэмоциональное состояние. Когда предупреждаешь пациентов о возможном возникновении прорыва боли, многие говорят: «Ну ничего, поболит и поболит». Но когда приходит это время, мнение пациентов кардинально меняется. Человеку, который испытывал прорыв боли, не нужно объяснять, что боль – угрожающее для жизни состояние. Он это знает из своего опыта, понимает, что боль нужно купировать.

– Вам не приходится убеждать пациентов в том, что нужно принимать обезболивающие?

– Разумеется, на первом этапе мы не говорим пациенту: получил препарат – пей его. Мы объясняем, что если заболит, пожалуйста, возьмите таблетку или сделайте укол, нет необходимости терпеть боль. Очень часто приходится говорить о боли даже не с пациентами, а с родственниками и ухаживающими. Особенно, если они ухаживают за тяжелобольным пациентом, который уже недоступен для словесного контакта. Пациент в сопорозном состоянии никогда не выразит словом, что у него болит. Поэтому нужно учиться «читать» боль по невербальным признакам, обращать внимание на различные признаки, говорящие о наличии болевого синдрома.

Если родственники считают, что пациент может терпеть боль, я в беседе их обычно спрашиваю: «Если у вас очень сильно заболит, что вы будете делать? Сможете ли вы встать? Захотите ли вы есть? Захочется ли вам делать хоть что-нибудь, кроме как лежать?». Отказ от еды, от воды, движений – это и есть угрожающее для жизни состояние.

– Может ли человек умереть от боли?

– Человек может умереть от болевого шока – это состояние подробно описано в медицинской литературе. Как правило, это происходит при резком, пиковом прорыве боли в случае серьезных травм, аварий, падений. Но и к хроническому болевому синдрому это тоже относится. Рано или поздно пациент, который терпел боль, может уйти от боли. Боль будет не первопричиной, а следствием.

– Когда пациентам, начинающим получать паллиативную помощь, нужно задуматься об обезболивающих препаратах?

– Практически сразу. И наверное, должен задуматься не пациент, а лечащий врач. Как правило, пациенты думают: «Ну да, когда-нибудь боль может появиться, но когда это будет». По факту боль может наступить завтра, а может быть уже и сегодня. Поэтому доктору обязательно, лучше на первом визите, выслушав пациента и ознакомившись с его историей, нужно перейти к разговору о болевом синдроме. Если мы говорим про пациентов с онкологией, разговор о боли должен вести еще лечащий онколог на этапе завершения лечения. Возможно, человеку предстоит еще несколько циклов химиотерапии, лучевой терапии, может быть, даже оперативное лечение. Но если доктор понимает, что шансы на излечение малы, он должен постепенно готовить человека к паллиативной помощи. Иначе при получении направления на консультацию с врачом паллиативной помощи, на человека наваливается слишком много информации за один визит, и для человека это оборачивается дополнительным стрессом.

– Почему в терминальной стадии обезболивающие нужно принимать регулярно, а не отменять их, как только боль ушла?

– Боль возникает в результате повреждения тканей или органа, и логично предположить, что это повреждение у пациента никуда не уходит – напротив, оно продолжает расти. Если человек прекращает прием препаратов не по медицинским показаниям, а по своей воле «не болит – не буду пить», боль вернется. Кроме того, ее уже сложнее будет купировать.

Пациентам я привожу такой пример. Представьте груженый поезд, который едет 10 км/ч, а потом поезд, который едет 100 км/ч. В каком случае поезд легче остановить? Такая же ситуация с болью.

При проявлении боли человек может ощущать ее на 2-3 по шкале определения боли, а если подождать несколько часов, боль может усилиться до 10. С таким уровнем боли работать крайне сложно, придется прибегать к быстрой эскалации дозировок, а состояние пациента может заметно ухудшиться.

– То есть боль усиливается, если ее терпеть?

– Да. И усиливается не только по физиологическим причинам, но и от того, что человек эмоционально истощается. Он перестает думать о еде и воде, становится агрессивен по отношению к окружающим, не может достаточно спать. Изменяется привычный образ жизни человека, меняется восприятие боли.

– Почему крайне важно соблюдать инструкцию к обезболивающим препаратам?

– Если говорить про фентаниловый пластырь, среди пациентов встречаются две распространенные ошибки: они разрезают пластырь или наклеивают его в неправильное место. Если разрезать пластырь, у него нарушится матрица, а площадь прикосновения станет неконтролируемой. Впоследствии врач даже не сможет понять, какую дозировку препарата человек получил. Если же наклеить пластырь не туда, куда назначил врач, он просто не будет действовать. Для того чтобы пластырь работал, нужен минимум подкожно-жировой клетчатки, именно через нее препарат поступает в кровь.

Иногда пациенты говорят: «Я на пластыре, а он не работает». Выясняется, что пластырь наклеен, например, на крестце. Он бы работал, просто его нужно было наклеить в другое место.

Также пациентам важно сообщать врачам о повышении температуры или о повышенном потоотделении. На фоне повышения температуры происходит ускоренное высвобождение препарата: человек первые два дня получает повышенную дозировку, а на третий день в пластыре не остается действующего вещества. При потливости нет плотного прилегания пластыря к коже, поэтому он тоже не работает.

– Если говорить про препараты в таблетках, какие могут быть ошибки?

– Самое неправильное использование препарата – когда пациенты дробят таблетки, которые делить нельзя. Делать этого ни в коем случае нельзя, становится непонятна дозировка, которую человек принимает. Еще был случай, когда пациент вместо того, чтобы запить таблетку морфин сульфата водой, рассасывал ее до полного растворения. Препарат не работал, человек страдал. Дойдя до сильной боли и согласившись с применением морфина, он не получил от него эффекта.

– А с инъекциями какие могут быть проблемы?

– Неправильного введения практически быть не может. Тут важно соблюдать правила гигиены, использовать антисептики и делать инъекции в чистых условиях. Тяжелобольные люди, как правило, находятся в состоянии иммунодефицита. У них высокий риск возникновения гнойных воспалительных осложнений в местах инъекций, поэтому крайне важно соблюдать чистоту.

– Когда вы рекомендуете пациентам начинать вести дневник боли?

– Мы обговариваем это с пациентами на первых приемах. Человек должен знать, что как только боль появилась, ему нужно связаться с доктором, приехать на прием или попросить навестить его. Дневник боли я рекомендую вести при первом проявлении боли. По записям в нем врач понимает, насколько его терапия эффективна, как именно проявляется боль и как человек реагирует на обезболивающие, возникают ли побочные эффекты. Может быть, препарат пациенту очень хорошо помогает, снимает боль, но вызывает тошноту и галлюцинации. Врачу это необходимо знать, чтобы скорректировать терапию в случае необходимости. Желательно заполнять дневник боли день в день при появлении болевого синдрома. Хотя практика показывает, что боль – это настолько яркое событие, что человек может в деталях ее описать и через неделю после эпизода. Но в идеале – пациент или его близкие должен вести письменный дневник.

Читайте также:  Зуд во время месячных основные причины и как избавиться ; всё о зуде за 7 минут

– Если у человека с терминальной стадией заболевания вдруг появились боли в ноге, шее или животе – в месте, не связанном с основной болезнью, нужно ли обращаться к врачу?

– Да, конечно. Помимо онкологического диагноза, у человека есть набор сопутствующих патологий. Нередко онкобольные умирают не от онкологии, а от старых хронических болячек, обострившихся на фоне онкологического диагноза. Так что заболеть может все, что угодно. При проявлении боли сначала эту боль нужно купировать, а потом уже выяснять – это следствие онкологического процесса или что-то там стороннее? Принципы снятия боли при основном и сопутствующем заболевании одинаковые. Если у человека рак легкого, он принимает базовую обезболивающую терапию, и вдруг резко и невыносимо заболела нога, нужно проконсультироваться с врачом и принять препараты. Вероятно, у человека сильная боль, поскольку слабая боль была бы уже снята на базисной терапии или имела крайне краткосрочный характер.

– Когда человеку с тяжелым заболеванием, не принимавшему ранее обезболивающие препараты, нужно обращать внимание на боль?

– Уже на двух баллах по шкале определения боли. И не факт, что человеку понадобятся именно обезболивающие. Два балла интерпретируются врачом как легкий дискомфорт. Он может возникнуть в результате урологических проблем или, например, длительного запора. То есть не факт, что придется принимать обезболивающие.

Врач осматривает пациента и понимает, разрешима ли эта ситуация без анальгетиков. Но уже два балла — это повод обратиться к врачу.

– По каким параметрам вы понимаете, что оценка боли по шкале соответствует реальности? Допустим, человеку кажется, что у него болит на 9, а вы предполагаете, что на 4.

– Врачи обращают внимание на поведение пациента, на то, какими словами он рассказывает про боль. Если человек говорит, что у него болит на 9 баллов, у него никогда не было травм и максимум, что он испытывал, это небольшую зубную боль, его оценке нужно верить. Но не следует начинать терапию с сильнодействующих анальгетиков – терапия назначается по нарастающей схеме, от слабого анальгетика к сильному в зависимости от того, подействовал назначенный препарат или нет. Кроме того, нужно принимать во внимание, что люди по-разному воспринимают боль. Если ущипнуть человека, кто-то не обратит внимания, а кто-то вскрикнет от боли, хотя уровень сдавления тканей будет одинаковый, а болевой порог разный.

– Что еще пациентам нужно знать о боли?

– В первую очередь – что боль терпеть нельзя. Также мне бы очень хотелось, чтобы пациенты знали, что делать в случае возникновения прорывной боли. К сожалению, медики, которые занимаются пациентами с болевым синдромом, не всегда советуют людям, что делать в случае усиления боли. Допустим, пациент получает препарат в регулярном режиме, но потом у него появляется прорывная боль, и он не знает, что с ней делать – врач в схеме назначения ничего на этот случай не указал. Это связано с тем, что врачи не могут заранее выписать наркотический препарат для купирования прорыва боли. Это не позволяет сделать наше законодательство, хотя во многих странах это предусмотрено. У пациента на полке может стоять морфин в сиропе на случай прорывной боли, и врачи ему не скажут: «не пользуетесь – надо забрать».

Что же приходится делать нашим пациентам? Если они живут в Москве, к счастью, можно вызвать выездную паллиативную службу. В основном же пациентам приходится вызывать скорую помощь, но это еще, к сожалению, не значит, что человек получит адекватное обезболивание. Как правило, пациенты с прорывной болью уже получают пролонгированный морфин в малых, средних или высоких дозах и для обезболивания, скорее всего, понадобится морфин короткого действия в ампуле.

На практике человека пытаются обезболить кетоналом, анальгином, димедролом, трамадолом – и это все не работает. Статистика по расходованию морфина на скорой помощи низкая, его редко используют. Хотя с точки зрения онкологических пациентов за последние два года статистика по обезболиванию наркотическими препаратами медленно растет, отмечается хорошая тенденция.

– Что вы рекомендуете пациентам в случае возникновения прорывной боли?

– Это зависит от самого пациента. Одна ситуация, когда у человека нет никакой базисной терапии, боли его никогда не беспокоили – здесь я могу порекомендовать что-либо из слабых препаратов, которые можно купить в аптеке без рецепта. Другая ситуация: пациент длительное время находится на наркотическом обезболивании. Если это мой пациент, и у него раз в сутки бывают прорывы боли согласно анамнезу, я ему выписываю наркотический препарат короткого действия. С точки зрения врачебной практики возникновение прорыва боли один раз в сутки – это еще не повод увеличивать базисную терапию. Если же прорыв боли возникает три-четыре раза в сутки, я увеличиваю базисную терапию и опять-таки новую порцию препарата для купирования прорыва боли.

– Что делать, если врач просит потерпеть боль?

– Обратиться к другому врачу.

– А если это врач скорой помощи?

– Вызывать другую бригаду скорой. И говорить: «На данный момент я принимаю этот опиоидный препарат и этот». Врач включит в себе врача и поймет, что анальгин пациенту не поможет.

– В вашей практике были случаи, когда пациенты отказывались от назначения опиоидных анальгетиков, а потом признавались, что сожалеют об этом?

– Вот у меня сейчас пациент с тяжелым поражением костей, мы с ним работаем больше года. Я его три месяца уговаривал начинать принимать морфин, но он отказывался. У него полностью отказали ноги. У него так болело, что он мог только лежать. И потом наконец-то согласился на препараты и написал мне через два дня СМС: «Какой же я был дурак, что раньше не соглашался». Мы сняли боль, человек стал активен, теперь он пользуется коляской, общается с близкими. И родственники удивились. Они думали, что опиоидные препараты – это подчас сродни героину. А когда они на собственной практике увидели, что препарат вернул человека к жизни, их мнение изменилось. Эмоционально вся семья поднялась.

Шкалы оценки боли у взрослых

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Шкалы оценки боли предназначены для определения интенсивности боли. Шкалы позволяют оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент боли в момент исследования. Наиболее широкое распространение получили вербальные, визуальные и цифровые шкалы или шкалы, в которых сочетаются все три варианта оценки.

[1], [2], [3], [4], [5]

Вербальные рейтинговые шкалы оценки боли

Verbal Rating Scale

Вербальная рейтинговая шкала позволяет оценить интенсивность выраженности боли путем качественной словесной оценки. Интенсивность боли описывается определенными терминами в диапазоне от 0 (нет боли) до 4 (самая сильная боль). Из предложенных вербальных характеристик пациенты выбирают ту, которая лучше всего отражает испытываемые ими болевые ощущения.

Читайте также:  Понос у взрослого причины и лечение Все о пищеварении

Одной из особенностей вербальных рейтинговых шкал является то, что словесные характеристики описания боли могут быть представлены на рассмотрение пациентов в произвольном порядке. Это поощряет пациента к тому, чтобы выбрать именно ту градацию боли, которая основана на семантическом содержимом.

4-балльная вербальная шкала оценки боли (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975)

5-балльная вербальная шкала оценки боли
(Frank A. J. М., Moll J. М. H., Hort J. F., 1982)

Боль средней интенсивности

Боль средней интенсивности

Очень сильная боль

Вербальная описательная шкала оценки боли

Verbal Descriptor Scale (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990)

При использовании вербальной описательной шкалы у пациента необходимо выяснить, испытывает ли он какую-либо боль прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдаются болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, иди боль невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали?» Если это так, то фиксируется самая высокая оценка в 10 баллов. Если же нет ни первого, ни второго варианта, то далее необходимо уточнить: «Можете ли вы сказать, что ваша боль слабая, средняя (умеренная, терпимая, несильная), сильная (резкая) или очень (особо, чрезмерно) сильная (острая)».

Таким образом, возможны шесть вариантов оценки боли:

  • 0 — нет боли;
  • 2 — слабая боль;
  • 4 — умеренная боль;
  • 6 — сильная боль;
  • 8 — очень сильная боль;
  • 10 — нестерпимая боль.

Если пациент испытывает боль, которую нельзя охарактеризовать предложенными характеристиками, например между умеренной (4 балла) и сильной болью (6 баллов), то боль оценивается нечетным числом, которое находится между этими значениями (5 баллов).

Вербальную описательную шкалу оценки боли можно применять и у детей старше семи лет, которые способны ее понять и использовать. Данная шкала может быть полезна для оценки как хронической, так и острой боли.

Шкала одинаково надежна как для детей младшего школьного возраста, так и более старших возрастных групп. Помимо этого, данная шкала эффективна и у различных этнических и культурологических групп, а также у взрослых с незначительными нарушениями познавательных способностей.

Лицевая шкала боли

Faces Pain Scale (Bien, D. et al., 1990)

Лицевая шкала боли была создана в 1990 г. Bieri D. и соавт. (1990).

Авторы разработали шкалу с целью оптимизации оценки интенсивности боли ребенком, используя изменение выражения лица в зависимости от степени испытываемой боли. Шкала представлена картинками семи лиц, при этом первое лицо имеет нейтральное выражение. Последующие шесть лиц, изображают нарастающую боль. Ребенок должен выбрать то лицо, которое, по его представлению, лучше всего демонстрирует тот уровень боли, которую он испытывает.

Лицевая шкала боли имеет несколько особенностей по сравнению с другими рейтинговыми лицевыми шкалами оценки боли. Во-первых, она в большей степени является пропорциональной шкалой, а не порядковой. Кроме того, преимуществом шкалы является и то, что детям легче соотнести собственную боль с рисунком лица, представленного на шкале, чем с фотографией лица. Простота и легкость использования шкалы делают возможным ее широкое клиническое применение. Шкала не валидизирована для работы с детьми дошкольного возраста.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Модифицированная лицевая шкала боли The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)

(Von BaeyerC. L. et al., 2001)

Carl von Baeyer со студентами из Университета Saskatch-ewan (Канада) в сотрудничестве с Pain Research Unit модифицировал лицевую шкалу боли, которая получила название модифицированной лицевой шкалы боли. Авторы вместо семи лиц в своей версии шкалы оставили шесть, сохранив при этом нейтральное выражение лица. Каждое из представленных в шкале изображений получило цифровую оценку в диапазоне от 0 до 10 баллов.

Инструкция по использованию шкалы:

«Посмотри внимательно на эту картинку, где нарисованы лица, которые показывают, какое количество боли можно иметь. Это лицо (покажите самое левое) показывает человека, которому совсем не больно. Эти лица (покажите каждое лицо слева направо) показывают людей, у которых боль увеличивается, нарастает. Лицо справа показывает человека, которому нестерпимо больно. Теперь укажи мне лицо, указывающее, насколько тебе больно в данный момент».

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974)

Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «худшая боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см.

С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство.

Также с целью оценки интенсивности боли можно использовать и модифицированную визуально-аналоговую шкалу, в которой интенсивность боли определяется также различными оттенками цветов.

Недостатком ВАШ является ее одномерность, т. е. по этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ.

При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм.

Числовая шкала боли (ЧСБ)

Numeric Pain Scale (NPS) (McCaffery М., Beebe A., 1993)

По изложенному выше принципу построена еще одна шкала — числовая шкала боли. Десятисантиметровый отрезок разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней пациенту легче, в отличие от ВАШ, оценить боль в цифровом выражении, он гораздо быстрее определяет ее интенсивность на шкале. Однако оказалось, что при повторных тестах пациент, помня числовое значение предыдущего измерения, подсознательно воспроизводит не реально существующую интенсивность

боли, а стремится остаться в области названных ранее величин. Даже при ощущении облегчения больной старается признать более высокую интенсивность, дабы не спровоцировать доктора на снижение дозы опиоидов и пр., — так называемый симптом страха повторной боли. Отсюда стремление клиницистов отойти от цифровых значений и заменить их словесными характеристиками интенсивности боли.

Шкала боли Bloechle и соавт.

Pain scale of Bloechle et al. (Bloechle C., Izbicki J. R. et al., 1995)

Шкала была разработана для оценки интенсивности боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Она включает в себя четыре критерия:

  1. Частота приступов боли.
  2. Интенсивность боли (оценка боли по шкале ВАШ от 0 до 100).
  3. Потребность в анальгетиках для устранения боли (максимальная степень выраженности — потребность в морфине).
  4. Отсутствие работоспособности.

NB!: Шкала не включает в себя такой характеристики, как продолжительность приступа боли.

Дневник оценки боли

Оценка острой боли.
Для оценки интенсивности острой боли широко используются визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS), которые в равной степени чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS). Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Они могут использоваться для определения динамики интенсивности боли в течение 24 часов или недели, однако следует учитывать, что воспоминания о боли могут быть неточными и часто могут быть искажены благодаря влиянию прочих обстоятельств.
NRS предназначена для определения только одного свойства боли – ее интенсивности и состоит из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Эта шкала более удобна для использования на практике и лучше понимается большинством людей, чем VAS, которая представляет собой горизонтальную линию, под левым краем которой написано «нет боли», а под правым – «худшая возможная боль». Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли. Преимуществами NRS можно считать и то, что она не требует ясного зрения у пациента, не требует ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно даже при общении с пациентом по телефону. Категориальная вербальная шкала состоит из четырех показателей интенсивности боли: отсутствие боли, умеренная, слабая, умеренная и интенсивная боль. По мнению авторов обзора, эта шкала неточна в оценке боли и может использоваться только в качестве грубого скринингового инструмента, а более аккуратным методом, даже для рутинного использования в клинической практике, являются NRS и VAS (см. рисунок 1). Для детей старше трех лет общепринятыми являются шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц (см. рисунок 2).

Читайте также:  Debian - Подробная информация о пакете pyroman в sid

Рисунок 1. Наиболее широко используемые одномерные шкалы интенсивности боли: цифровая рейтинговая шкала (NRS), вербальная рейтинговая шкала (VRS) и визуальная аналоговая шкала (VAS).

Рисунок 2. Соотношение между показателями визуальной аналоговой шкалы и шкалы лиц.

После хирургических операций оценка интенсивности острой боли в покое важна для обеспечения комфорта для пациентов в постели. Однако еще более важным является определение интенсивности боли при движении, при глубоком дыхании, кашле, поскольку такая боль может приводить к иммобилизации, которая, в свою очередь, связана с повышенным риском сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений после операции, а также с риском хронической гипералгической послеоперационной боли. Последняя представляет серьезную проблему для здоровья приблизительно у 1% пациентов и менее серьезную, но длительно беспокоящую проблему, приблизительно для 10% пациентов.
Авторы обзора указывают также, что в при изучении эффективности анальгетиков более информативными клиническими исследованиями являются те, в которые были включены пациенты с исходно более высоким уровнем интенсивности боли. Исследования же, проведенные на пациентах с исходно низкой интенсивностью боли, могут не выявить разницу в эффективности анальгетиков.
У ряда пациентов необходима оценка нейропатического компонента послеоперационной боли. Изменения модулирующих механизмов центральной нервной системы могут привести к сенситизации спинного мозга. Это может привести к развитию хронической нейропатической послеоперационной боли. Эксперименты с использованием механической аллодинии (восприятия боли при неболевом раздражении) с помощью нитей фон Фрея (von Frey), показали, что центральная сенситизация механизмов передачи боли после операции может быть подавлена с помощью низких доз кетамина. Того же эффекта, согласно данным ряда исследователей, можно добиться при применении глюкокортикостероидов. Так, например, внутривенное введение метилпреднизолона до разреза кожи при операции по увеличению груди может приводить к снижению дискомфорта в течение года после вмешательства с 60% до 30%( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16650580 ).

Оценка хронической боли.
Хроническая боль оказывает существенное влияние на физические, эмоциональные и когнитивные функции. Оценка хронической боли является более сложной и важной задачей, чем оценка острой боли, и требует изучения анамнеза боли, физического обследования и проведения специфических диагностических тестов.
Общий медицинский анамнез важен при изучении хронической боли. Часто удается выявить сопутствующие заболевания, которые вносят вклад в общий болевой комплекс. Специфический анамнез боли должен определить локализацию, интенсивность, динамические характеристики боли и возможные патофизиологические и этиологические характеристики. Примерная схема опроса пациента с хронической болью приведена ниже:
1. Локализация боли ?
2. Насколько боль интенсивна ?
3. Характеристика боли (например жгучая, острая, режущая, стреляющая, пульсирующая и т.д.)
4. Как появилась боль ?
5. Как изменяется боль в течение времени ?
6. Что облегчает боль ?
7. Что усиливает боль ?
8. Как боль влияет на:
• сон ?
• физическую активность ?
• способность работать ?
• настроение ?
• семейную жизнь ?
• социальную активность ?
• сексуальную активность ?
9. Какое лечение Вы получали ? Эффект этого лечения ? Побочные эффекты лечения ?
10. Вы находитесь в подавленном состоянии ?
11. Вы обеспокоены исходом Вашего болевого состояния и своим здоровьем ?

Физическое обследование
1. Общее физическое обследование;
2. Специфическая оценка боли;
3. Неврологическое обследование;
4. Обследование скелетно-мышечной системы;
5. Оценка психологического статуса.

Специфические диагностические исследования:
1. Количественный сенсорный тест (Quantitative Sensory Testing, QST) со специфическими и хорошо определенными сенсорными стимулами для определения порога болевой чувствительности и толерантности к боли.
2. «Сенсорный тест бедного человека». Для проведения теста нужны: холодная вода в стеклянной трубке для определения холодовой аллодинии – Aδ- и C-волокон, стеклянная трубка, наполненная теплой водой с температурой около 40˚C (для определения тепловой аллодинии – C-волокон), комочек ваты и кисточка для определения механической аллодинии, и тупая игла для определения гипералгезии и временнóй суммации болевых стимулов.
3. Диагностика нарушения нервной проводимости.
4. Фармакологические тесты.
5. Рентгеновское исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Разработано несколько методов количественной оценки хронической боли. Одним из них является Краткая Оценка Боли ( Brief Pain Inventory , BPI). BPI предназначена для определения тяжести боли и ее влияния на различные аспекты жизни (общая активность, ходьба, нормальная работа, отношения с другими людьми, настроение, сон и наслаждение жизнью), причем для оценки каждого компонента ней используются от 0 до 10 баллов NRS. Поскольку интенсивность хронической боли часто изменяется в течение суток, пациента просят оценить ее в настоящий момент, в момент ее наибольшей и наименьшей интенсивности, а также среднее значение в течение 24 часов. Фиксируются локализация боли на схематичном изображении тела и характеристики боли. Также отмечается то, как пациент оценивает эффективность лечения боли, которое он получает в настоящий момент.
Опросник Боли МакГилл ( McGill Pain Questionnaire, MPQ ) и его краткая форма определяют сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты болевого состояния пациента. Опросник состоит из 11 сенсорных и четырех аффективных вербальных характеристик. Пациента просят оценить каждую из характеристик по шкале от 0 до 3. Высчитываются три параметра боли: сенсорный, аффективный и общий компоненты. Пациента также просят определить интенсивность боли в настоящий момент по пятибалльной шкале и VAS.
Для оценки нейропатической боли существуют специализированные шкалы, например, Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков и нейропатической боли ( Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign, LANSS ).
Шкала Оценки Качества Боли ( Pain Quality Assessment Scale, PQAS ) является более деликатным инструментом, позволяющим дифференцировать ноцицептивнные и нейропатические болевые состояния.
Инициатива по Методам, Измерениям и Оценке боли в Клинических Исследованиях ( The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials, IMMPACT ) рекомендует оценивать в исследованиях шесть ключевых позиций:
1. Боль – оценивается по NRS (0 — 10). Снижение интенсивности боли на 10 – 20% считается минимальным значимым, умеренно значимым считается снижение интенсивности боли на 30%, а снижение более, чем на 50% считается существенным облегчением боли.
2. Физические функции оцениваются с помощью специфического раздела шкалы краткой оценки боли (BPI). Улучшение на один показатель считается минимально эффективным.
3. Эмоциональные функции оцениваются по шкале депрессии Бека ( Beck Depression
Inventory ). Снижение более чем на пять пунктов считается клинически значимым. Общее нарушение настроения оценивается по профилю эмоционального состояния и считается клиническим при снижении на 10 – 15 пунктов.
4. Оценка пациентом эффективности лечения считается значимым если пациент оценивает эффект лечения как «минимальное улучшение», умеренно значимым, если оценивает как «значительное улучшение» и существенным, если оценивает как «очень значительное улучшение».
5. Прочие симптомы и побочные реакции, связанные с лечением;
6. Характеристики пациентов в соответствии с рекомендациями CONSORT .

Ссылка на основную публикацию
Шишка на виске �� вопросы хирургии и советы по лечению
Причины появления шишек на висках и под кожей ребенка Шишка на голове - очень распространенное явление как у взрослых, так...
Шесть основных упражнений аутогенной тренировки
Что такое аутотренинг: основные виды и применение для своего развития Доброго всем времени суток! На пути саморазвития мы с вами...
Шесть правил купания новорожденного ребенка Интернет-магазин «Детский №1»
Купание новорожденного ребенка Одним из основных факторов роста и правильного развития малыша является купание. Данная процедура способствует укреплению здоровья, улучшению...
Шишка на губе (фото) лечение и причины появления
Шарик на губе. Что это? Иногда на мягких тканях полости рта можно обнаружить округлые образования небольшого размера. Среди всех аномалий...
Adblock detector