СЛУЧАЙ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОБА С КОМПРЕССИЕЙ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ - Международный журнал прикладных и

СЛУЧАЙ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОБА С КОМПРЕССИЕЙ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ — Международный журнал прикладных и

Загрудинный зоб — симптомы и лечение

Загрудинный зоб – это аномально низко расположенная (ниже яремной вырезки грудины) и патологически увеличенная щитовидная железа. Такое расположение зоба характерно для аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба, на фоне хронического йодного дефицита, а также при врожденной эктопии железы.

Загрудинный зоб по морфологическим признакам бывает:

  • диффузный;
  • узловой;
  • смешанный.

Классификация по степени опущения и локализации:

  • загрудинные;
  • внутригрудные;
  • ныряющие

Клиническая картина заболевания

Симптомы загрудинного зоба напрямую зависят от изменения функции щитовидной железы, степени ее увеличения, а также от сдавления ею внутренних органов.

Наиболее частыми жалобами будут:

  • одышка, усиливающаяся при смене положения тела и физической нагрузке, вплоть до приступов удушья;
  • стеноз гортани;
  • кашель, осиплость голоса, парез голосовых связок из-за сдавления возвратного нерва;
  • дискомфорт в области шеи и ее деформация;
  • повышенная утомляемость и потеря трудоспособности;
  • раздражительность и излишняя эмоциональность;
  • при гипертиреозе отмечается: тахикардия, гипергликемия, гипергидроз, ускорение обмена веществ, боли в животе, гепатомегалия и другие симптомы;
  • при гипотиреоидном загрудинном зобе также наблюдается замедление обмена веществ (ожирение), отечность лица, заторможенность, брадикардия, склонность к запорам и другие.

Диагностика заболевания

Диагноз заболевания можно поставить:

  • на основании данных анамнеза и клинической картины;
  • пальпаторно определить увеличенную железу можно у верхнего края грудины (яремная вырезка) или при проведении пробы Вальсавы, когда во время кашля из-за повышения внутригрудного давления происходит смещение загрудинного зоба;
  • при осмотре больного (в некоторых случаях позволяет определить выпячивание грудной клетки, также может присутствовать одутловатость лица, расширение подкожных вен);
  • при перкуссии грудной клетки можно выявить притупление в верхних отделах;
  • рентгенологическое исследования является одним из самых информативных методов диагностики, позволяющих определить тень заболевания непосредственно за грудиной, отклонения трахеи, смещение гортани, кальцинаты опухоли (при наличии);
  • более точно определить загрудинную узловую форму заболевания можно при помощи сонографии (УЗИ);
  • выявить причину увеличения щитовидной железы позволяет пункционная биопсия под ультразвуковым контролем;
  • мультиспиральная томография с точностью определяет локализацию, форму, размеры зоба и его отношение к другим органам;
  • радионуклидная сцинтиграфия позволяет определить местоположение железы, а также наличие и функциональную активность узлов;
  • контрастное исследование трахеи и пищевода с целью выявления сдавления.

Методы лечения заболевания

В связи с угрозой асфиксии или повреждения внутренних органов лечение загрудинного зоба проводится хирургическим способом. Объем операции и доступ определяется индивидуально для каждого пациента с учетом анатомо-физиологических особенностей и местоположения зоба.

Операция при загрудинном зобе проводится по жизненным показаниям. Наиболее оптимальным при данной патологии является поперечно-дугообразный доступ (по Кохеру), при котором рассекается или раздвигается грудинно-щитовидная и грудинно-подъязычная мышцы, в результате чего обнажается капсула щитовидной железы. После проведения ревизии долей и перешейка,их отделение от трахеи и пищевода, выполняется перевязка и удаление части или всей железы. Все манипуляции в верхней трети доли необходимо выполнять очень осторожно, чтобы не повредить возвратный гортанный нерв. Также необходима перевязка нижней щитовидной артерии для предотвращения риска кровотечения.

Если не удается обеспечить полноценный доступ к зобу и узлам, может проводится стернотомия.

Загрудинный зоб может вызывать осложнения в до и послеоперационном периоде:

  • сдавление сосудов средостения – вены (синдром верхней полой вены) и артерии (подключичная);
  • асфиксия за счет резкого увеличения зоба в объеме при кровоизлиянии;
  • ателектаз легких в результате компрессии крупных бронхов;
  • развитие сердечно-легочной недостаточности;
  • дисфагия (расстройство акта глотания);
  • кровотечения;
  • травматизация плечевого сплетения, симпатического ствола, диафрагмального и возвратного нервов;
  • развитие послеоперационного гипопаратиреоза.

Внутригрудные (медиастинальные) зобы

Впервые в Советском Союзе внутригрудной зоб описал М. А. Чалусов (1917).

Ряд исследователей отмечают, что образования, состоящие из ткани щитовидной железы, встречаются не только в загрудинном пространстве, но и в других отделах грудной клетки, значительно ниже верхней ее апертуры и в пределах заднего средостения.

Топографоанатомические разнообразия внутригрудного зоба обусловливают многообразие его названий и классификаций, предложенных различными авторами (в литературе насчитывается более 45 названий и столько же классификаций).

Так, Rives (1947) внутригрудной зоб делит на:
I. Аберрантный медиастинальный зоб. II. Субстернальньш медиастинальный зоб: 1 — полный, 2 — частичный: а) перемежающийся, б) постоянный.

Согласно классификации Б. К. Осипова (1960), загрудинный зоб делят на 3 группы:

1) struma profunda, или, по Kocher, thyreoptosis;
2) зоб, частично расположенный в загрудинной области;
3) зоб, полностью расположенный за грудиной.

Ряд авторов предложили дифференцировать интраторакально расположенный зоб в зависимости от локализации в переднем или заднем средостении. Sherman и Shahbahrami (1966), Howanietz и Strahberger (1965) называют данную патологию медиастинальный зобом.

Читайте также:  Диклофенак при радикулите как использовать мазь, свечи, как проводят лечение уколами

Среди шейно-грудных и грудно-шейных следует различать свободные «ныряющие» зобы и вколоченные в верхнюю апертуру грудной полости. По отношению к органам шеи и средостения в каждой группе выделяют следующие формы: а) превисцеральный зоб; расположенный впереди органов шеи и средостения; б) латеровисцеральный — сбоку от этих органов; в) интервисцеральный — между пищеводом и трахеей; г) ретровисцеральный— позади органов средостения.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают зобы эутиреоидные, гипертиреоидные и гипотиреоидные. По клиническим формам: псевдоастматические и зобы с компрессионным синдромом верхней грудной апертуры. Кроме того, всегда указывают макроскопический характер струмы (диффузная, узловая, смешанная) и степень ее увеличения: I степень — зоб размер ом до 15 см2 на томограмме, II — до 20 см2, III — до 30 см, IV — до 40 см2 и V степени — свыше 40 см2.

Внутригрудной зоб чаще бывает узловатым, реже — диффузным. Истинный (полный) внутригрудной зоб — довольно редкая патология средостения. Частота его по отношению к другим заболеваниям щитовидной железы колеблется от 0,1 до 1 %.

В нашей клинике у 13 (5,7%) больных (225 больных с опухолями и кистами средостения) имел место медиастинальный зоб. Возраст больных от 29 до 60 лет; женщин — 10, мужчин — 3. Полный внутригрудной зоб мы наблюдали у 9 больных, причем у 7 из них в заднем средостении.

Заднемедиастинальная локализация зоба встречается исключительно редко (Е. М. Боровой, 1964; А. Н. Бакулев и Р. С. Колесникова, 1967; А. П. Колесов с соавт., 1967, и др.).

К настоящему времени советскими хирургами (включая наши 7 наблюдений) оперировано 48 больных по поводу зоба заднего средостения.

По данным Wenzl и Gisel (1959), все зобы заднего средостения, описанные в литературе, располагались справа. Такое расположение заднемедиастинальных струм авторы объясняют тем, что узлы, развивающиеся из левой половины щитовидной железы, при смещении вниз отклоняются вправо под влиянием левой подключичной и общей сонной артерий.

Вопреки этому правилу, у 1 из 7 наблюдаемых нами больных с заднемедиастинальной струмой, последняя локализовалась слева от пищевода и трахеи.

Прогноз при внутригрудных зобах определяется самим характером заболевания.

При локализации в пределах грудной клетки зоб не подвергается спонтанному обратному развитию. Соответственно темпам увеличения зоба происходит сдавление жизненно важных органов с опасными нарушениями их функции (компрессия трахеи с последующей асфиксией и др.).

Явления компрессии органов средостения при медиастинальном зобе мы наблюдали у 2 больных. Подобные наблюдения описали А. А. Коляденко (1962), Hherman и Shahbahrami (1966). По данным М. И. Перельмана и А. С. Домрачева (1968), у 8 из 90 больных, оперированных по поводу доброкачественного внутригрудного зоба, был злокачественный медиастинальный зоб. При внутригрудном зобе возможно развитие первичного рака средостения.

Внутригрудной зоб развивается очень медленно и незаметно, нередко являясь случайной рентгенологической находкой. У 13 обследованных нами больных длительность заболевания была следующей: 36 лет — у 1 больного, 26 и 24 года — у 2, 12, 10, 8 и 6 лет — у 4, 5 и 3 года — у 2, от 3 недель до 1 года — у 4 больных.

Ведущими клиническими симптомами являлись одышка или затрудненное дыхание различной степени (у всех 13 больных), мучительный, надсадный, чаще сухой кашель (у 4 больных), дисфагия (у 3 больных), боли в области сердца и ощущение сердцебиения (у 3 больных), головные боли (у 3 больных), давящие боли за грудиной (у 5 больных), повышение температуры по вечерам (у 1 больного), общая слабость и утомляемость (у 3 больных).

При внешнем осмотре больных с частичным внутригрудным зобом на передней поверхности шеи видна наружная часть струмы. Установление диагноза в таких случаях, как правило, не представляет затруднений. Иногда зоб выступает наружу только при глотании (смещение вместе с трахеей) или в результате повышения внутригрудного давления при кашле и натуживании (так называемый ныряющий зоб). Для лучшего выявления подвижности зоб а в этих случаях Desaive и Dumont (1949) рекомендуют проводить пробу Вальсальвы. При этом повышенное внутригрудное давление, вызванное натуживанием при закрытой голосовой щели, как бы выдавливает зоб из полости грудной клетки вверх.

У 6 из 13 удавалось прощупать верхний полюс внутригрудной струмы, что в значительной степени помогло распознать данное заболевание. При полном внутригрудном зобе со слабо выраженной клинической симптоматикой или бессимптомным течением основным в диагностике является рентгенологический метод исследования.

Читайте также:  Почему человек мерзнет даже когда тепло 9 причин 2

У подавляющего большинства больных тень внутригрудного зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средостения: справа, слева или по средней линии. Для зоба характерна однородность и интенсивность тени, четкость ее контуров. Но иногда на жестких снимках с передержкой и томограммах выявляются плотные включения (одно наблюдение). У других больных с внутригрудным зобом на рентгенограммах четко определялось обызвествление капсулы. В литературе мы нашли только одно описание внутригрудного зоба с обызвествлением капсулы (Lenk, 1929).

Наиболее постоянным и характерным для зоба является смещение и одновременное сужение трахеи (Machnik, Vogel, 1966). В той или иной мере смещение трахеи наблюдалось у 7 больных. Степень смещения зависит от локализации и величины зоба. У 3 больных, у которых зоб локализовался в заднем средостении, трахея была смещена кпереди (у одного больного вправо, у двух других — влево). Кпереди и влево трахея также была отклонена у 2 больных при локализации зоба между пищеводом и трахеей справа. У 2 больных с локализацией струмы в переднем средостении трахея отклонялась кзади.

Тесная связь внутригрудного зоба с трахеей обусловливает и второй очень характерный признак — смещение патологической тени вверх при глотании. Однако он наблюдается не всегда. К тому же, при бронхогенных и дермоидных кистах симптом глотательного перемещения тени также иногда имеет место.

Помимо трахеи, нередко смещается и сужается пищевод. Смещение пищевода мы наблюдали у 8 больных; у 1 из них пищевод на протяжении 8 см был значительно сужен.

Наряду с простыми методами рентгенологического исследования с дифференциально-диагностической целью мы с успехом применили у 6 больных рентгенологическое исследование на фоне искусственного пневмоторакса, у 8 больных — пневмомедиастинографию.

Некоторые авторы при диагностике внутригрудного зоба применяют введение радиоактивного J131 (Б. Я Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Sherman и Shahbahrami, 1966, и др.).

При частичных зобах небольшого размера, выступающих в переднее средостение на глубину 5—7 см, у большинства больных удается обойти нижний полюс образования тупым путем и вывихнуть его из обычного шейного разреза.

Lahey (1945) из 700 операций по поводу загрудинного зоба только в 3 случаях вынужден был прибегнуть к трансторакальному доступу. У 75 из 77 больных для удаления загрудинного зоба Б. В. Петровский и его сотрудники применили нижний шейный доступ. О. В. Николаев (1941), Lahey (1945), Adams (1950) и другие авторы при наличии послеоперационных рубцов на шее или низком расположении зоба и значительных размерах его рекомендуют использовать шейный разрез, но производить удаление путем кускования, а при кистозном зобе — после предварительного опорожнения кисты. Последний способ впервые применил Н. Н. Еланский в 1933 г.

В случаях, когда размеры загрудинно расположенного зобного узла большие, исключена возможность безопасного его вывихивания на шею, показана и широко применяется срединная стернотомия по Milton (Sherman и Shahbahrami, 1966, наши наблюдения).

В некоторых случаях, при значительных размерах щитовидной железы, располагающейся в переднем средостении, ряд авторов применяют комбинированный бимануальный доступ. При этом производится первичный шейный разрез, дающий возможность подойти к верхнему полюсу образования и выделить его, и дополнительно межреберный или стернотомический разрез, благодаря чему можно обойти нижний полюс образования п путем давления снизу обеспечить вывихивание его на шею (Ф. Г. Углов, 1951; Lohnston, Twente, 1956, и Др.). Бимануальный доступ при внутригрудном зобе мы применили трижды. При локализации зоба в заднем средостении некоторые авторы (Д. Ф. Скрипниченко и А. М. Антонов, 1960; В. В. Орантский, 1961, и др.) рекомендуют заднебоковую торакотомию.

При заднемедиастинальной локализации зоба у 6 больных мы произвели переднебоковую, а у 1 — заднебоковую торакотомию. Размеры удаленной щитовидной железы у наших больных были от 4X3 до 20X12X8 см.

При гистологическом исследовании у 4 больных выявлена сосочковая кистоаденома щитовидной железы с гиалинозом стромы и обызвествлением, у 7 больных определен коллоидный зоб с участками кальцинации в одном случае, у 2 больных обнаружен паренхиматозный зоб с участками обызвествления и оссификации, что не было выявлено рентгенологически.

Оперативные вмешательства протекали гладко. Однако у 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались серьезные осложнения. У 1 из них возник тромбоз сосудов головного мозга, явившийся причиной летального исхода.

Читайте также:  Нарушение речи после инсульта

При изучении отдаленных результатов лечения спустя 1 — 5 лет после операции 12 оперированных пациентов признаны здоровыми.

Диагностика загрудинного зоба на снимках КТ и МРТ легких

Что такое загрудинный зоб щитовидной железы

  • Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
  • Загрудинный зоб поражает примерно 5% населения (в Германии), у 20% больных зоб ча­стично расположен за грудиной
  • Первичный загрудинный зоб представляет собой увеличение добавочной внутригрудной щитовидной железы, которая кровоснабжается из грудных сосудов
  • Вторичный загрудинный зоб — это частично расположенная за грудиной часть увеличенной шейной щитовидной железы (кровоснабжается из шейных сосудов)
  • Причиной загрудинного зоба бывает усиленная секреция тиреостимулирующего гормона, связанная с дефицитом йода, или недостаточ­ность щитовидной железы.

Признаки загрудинного зоба на МРТ и КТ снимках грудной клетки

Методы выбора

  • Рентгенография,
  • КТ
  • Сцинтиграфия.

Покажет ли рентген загрудинный зоб

  • Объемное образование с гладкой поверхностью, расположенное в перед­нем средостении; при глотательных движениях смещает или сдавливает трахею
  • В 25% случаев в ткани увеличенной щитовидной железы выяв­ляют очаги обызвествления.

Проводят ли КТ щитовидной железы при загрудинном зобе

  • Объемное образование с ровными контурами, которое имеет повышен­ную плотность (70-120 HU) из-за содержания в нем йода и локализует­ся в верхнем отделе средостения (в 75% случаев — кпереди от трахеи, в 25% — кзади от нее)
  • Трахея смещена (иногда происходит ее сдавле­ние)
  • Часто выявляют очаги обызвествления и коллоидные кисты
  • При введении контрастного вещества отмечается выраженное усиление
  • КТ с контрастированием следует выполнять только после изотопного иссле­дования щитовидной железы.

Поможет ли ОФЭКТ загрудинный зоб

  • Поглощение изотопа 123I тканью щитовидной железы.

Отличительные признаки

  • Объемное образование в переднем средостении, переходящее в щитовид­ную железу и вызывающее смещение и/или сдавление трахеи или пище­вода.

Клинические проявления

  • При легком гипотиреозе клинические проявления загрудинного зоба обычно отсутствуют (вариабельность функции щитовидной железы является нормой; назнача­ют исследование уровня тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови)
  • В зависимости от размеров загрудинного зоба и его лока­лизации возможны стридор и/или одышка, дисфагия и дисфония.

Загрудинный зоб у женщины 66 лет. На обзорной рентге­нограмме грудной клетки видно объемное образование на уровне верхней апертуры грудной клетки, содержащее крупные очаги обызвествления и оттесняющее трахею вправо. Имеется также образование в правой паракардиальной области, соответствующее по плот­ности жировой ткани.

Тактика лечения загрудинного зоба

  • При большом зобе, вызывающем упомянутые выше симптомы, а также при подозрении на злокачественное перерождение показана резекция щитовидной железы – операция загрудинного зоба
  • Исследование функции щитовидной железы обя­зательно.

Течение и прогноз

  • При доброкачественном течении прогноз загрудинного зоба благоприятный
  • При злокаче­ственном перерождении ткани щитовидной железы прогноз зависит от результатов гистологического исследования.

Что хотел бы знать лечащий врач

  • Подтвердить предположительный диагноз
  • Выяснить, нет ли злокачест­венного перерождения ткани щитовидной железы
  • Функцию щитовид­ной железы.

Загрудинный зоб у женщины 76 лет. На КТ в аксиальной (а) и корональной (b)проекциях виден шейный зоб значительных размеров с признаками регрессии (кистозно-некротический компо­нент и очаги обызвествления). Зоб заходит далеко в переднее сре­достение, вызывая значительное смещение сонных артерий и пле­чеголовных вен. Трахея оттеснена вправо и изогнута, отмечается ее не значительное сдавление. Основ­ными диагностическими при знака­ми являются переход щитовидной железы в зоб и их одинаковая текстура.

Какие заболевания могут иметь симптомы загрудинного зоба

Опухоли тимуса

— Локализуются каудальнее и непосредственно не связаны с щитовидной железой

— На КТ зоб имеет меньшую плотность и характери­зуется менее выраженным контрастным усилением

Тератома

— Локализуется каудальнее и непосредственно не связана с щитовидной железой

— На КТ зоб имеет меньшую плотность и характери­зуется менее выраженным контрастным усилением

— Имеет жировой компонент

Лимфома

— Вначале очаги обызвествления отсутствуют

— Многокамерное кистозное образование

— На КТ зоб имеет меньшую плотность и характери­зуется менее выраженным контрастным усилением

Болезнь Кастлемана

— Выраженное (как при зобе) контрастное усиление пораженных лимфатических узлов

— Лимфатические узлы непосредственно не связаны с щитовидной железой

— Многоузловое и мультилокулярное образование

Полезные советы и предостережения

  • Трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть лишь при первичном зобе.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Ссылка на основную публикацию
Сложная двигательная реакция 3
Реакция в спорте В настоящее время в физическом воспитании и спорте достаточно ситуаций, где требуется высокая быстрота реакции, и ее...
Слабость, причины и лечение О чём говорят симптомы ухудшения общего состояния
Слабость Слабость в теле – снижение сил или деятельности мышц при максимальных усилиях человека. Данное состояние возникает на фоне некоторых...
Сладкий запах изо рта причины, вредные привычки, возможные заболевания
Сладковатый запах изо рта: причины, сопутствующие симптомы Сладкий запах изо рта большинство людей связывает с употреблением кондитерских и хлебобулочных изделий,...
Сложная операция удаления кистозной опухоли поджелудочной железы проведена в НМИЦ хирургии имени А
Кисты поджелудочной железы Полости, обычно содержащие панкреатический секрет, находящиеся внутри или снаружи железы. Различают кисты истинные и псевдокисты. 1. Истинные...
Adblock detector