Составление набора для интубации трахеи 1

Составление набора для интубации трахеи 1

Оборудование для интубации трахеи

Оротрахеальная или назотрахеальная интубация — относительно сложная манипуляция, ограниченная 20-30 с, требует специальной подготовки и оборудования.

Обычно набор для интубации трахеи состоит из:

1. Ротоносовых масок нескольких размеров.

2. S-образных воздуховодов (воздуховод Сафара).

3. Набора термопластических одноразовых эндотрахеальных трубок с надувными манжетками или без них.

4. Коннектора для соединения эндотрахеальной трубки с адаптером наркозного аппарата.

5. Щипцов Мэджилла для облегчения интубации трахеи через носовой ход;

6. Ларингоскоп с набором прямых и кривых клинков.

7. Шприца для раздувания манжетки эндотрахеальной трубки.

8. Пульверизатора с 2% раствором лидокаина (ксилотокс, ксилокаин, лиг-нокаин) для местной анестезии надгортанника, голосовых связок и трахеи.

9. Материала (лейкопластырь или марлевая тесемка) для фиксации эндотрахеальной трубки.

10. Электровакуумного аппарата с набором стерильных катетеров для отсасывания.

11. Лидокаиновой или преднизолоновой мази для смазывания эндотрахеальных трубок.

12. Современного наркозного аппарата, способного осуществить бесперебойную подачу кислородно-закисной или кислородно-воздушной смеси.

13. Анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релаксантов для вводной анестезии.

Практические аспекты интубации на ДГЭ

Проблемы, связанные с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи интубации трахеи, так или иначе, постоянно затрагиваются на нашем сайте и форуме, поэтому я решил систематизировать и предоставить информацию для всех интересующихся этим вопросом.

Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею. На сегодняшний день, несмотря на появление различных надгортанных девайсов (ларингеальная маска, комбитьюб), интубация трахеи остается единственным (за исключением трахеостомии) способом надежного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и их защиты.

На настоящий момент не подлежит сомнению тот факт, что техникой проведения оротрахеальной интубации должны владеть все медицинские работники СМП (врачи и фельдшера). Опыт западных стран показывает, что даже средний медицинский персонал демонстрирует высокую обучаемость этой манипуляции и в типичных условиях вполне способен ее провести. Представляется принципиальным лишь выделить разницу в выставлении показаний для интубации трахеи на догоспитальном этапе для врачебных и фельдшерских линейных бригад, а также для БИТ и специализированных бригад. Если в первом случае (линейные бригады) интубация трахеи должна проводиться по абсолютным жизненным показаниям (СЛР, аспирационный синдром, глубокая кома), то во втором случае (БИТ и спецбригады) возможно расширение показаний для этой манипуляции (тяжелый травматический шок, прогрессирующая дыхательная недостаточность, эклампсия и т.д.). Причем интубация трахеи во втором случае приобретает несколько более плановый характер – в ряде случаев проводится вводный наркоз, для облегчения интубации могут использоваться миорелаксанты. Интубация трахеи в этом случае преследует цель стабилизации проходимости ВДП и обеспечение возможности проводить полноценную ИВЛ во время транспортировки пациента.

Показания к интубации трахеи на ДГЭ можно разделить на абсолютные и относительные.

  • Абсолютные:
  • СЛР
  • Глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей
  • Тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии)
  • Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и ВДП)
  • Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго.
  • Относительные:
  • Шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности
  • Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус)
  • Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ
  • Эклампсия
  • Эпилептический статус
  • Тяжелые ожоги, термоингаляционная травма
  • Странгуляционная асфиксия.

Относительные показания подразумевают принятие решение об интубации трахеи в каждом случае индивидуально, в зависимости от основной причины неотложного состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности и условий транспортировки, опыта оказывающего помощь и других факторов. Интубация в условиях догоспитального этапа несет в себе значительный риск жизнеопасных осложнений и этот риск всегда необходимо учитывать.

Оборудование для проведения оротрахеальной интубации должно в себя включать:

  • ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков;
  • эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки;
  • проводник (стилет);
  • оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);
  • хирургический зажим и несколько средних салфеток;
  • дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода.
Читайте также:  Как отличить березу от осины – 7 способов!

Ларингоскоп должен находиться в исправном состоянии, с нормальными элементами питания (проверить лично до выхода на линию!). Весьма желательно наличие запасного ларингоскопа. Выбор типа клинка (прямой или изогнутый) существенного значения не имеет, однако следует помнить, что изогнутый клинок менее травматичен, дает более широкий обзор и больше подходит у пациентов с короткой шеей. В противоположность ему прямой клинок дает лучший обзор голосовой щели и подходит у пациентов с длинной шеей. Общемировым стандартом на сегодняшний день признан изогнутый клинок Макинтоша, имеющий пять типоразмеров. Наиболее употребительными для взрослых считаются третий и четвертый размеры.

Эндотрахеальные трубки выпускаются разными производителями, изготовлены из термопластичного пластика. Для интубации взрослых применяются трубки с манжеткой, с помощью которой осуществляется обтурация просвета между раздутой манжеткой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты; в последнее время появились специальные устройства для измерения давления внутри манжетки. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. У взрослых используются трубки от 6 до 9 размера. Наиболее употребительные размеры для женщин – 7 и 7,5; для мужчин – 8 и 8,5. Размер определяется внутренним диаметром трубки в миллиметрах. Перед интубацией следует обязательно проверить целостность манжеты путем контрольного раздувания ее воздухом.

Проводник (стилет) весьма желателен для использования при интубации в условиях СМП. Выпускаются стандартные проводники, имеющие оптимальную жесткость и деформируемость. Использование проводника повышает вероятность травматических осложнений интубации, об этом следует помнить. Наиболее удобная на мой взгляд форма проводника с насаженной на него эндотрахеальной трубкой – форма «хоккейной клюшки» (ЭТТ изгибается сразу за манжеткой под углом в 90 градусов), что позволяет удобно манипулировать трубкой в полости рта. Кончик проводника не должен выступать за конец трубки!

Оснащение для санации необходимо для аспирации содержимого ротоглотки и трахеи. Аспиратор должен находиться рабочем состоянии (проверить до выхода на линию!) и обладать достаточным разрежением. Катетер для санации трахеи должен иметь диаметр в четыре раза меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки.

Хирургический зажим и несколько средних салфеток могут потребоваться для удаления плотного содержимого ротоглотки.

Дыхательный мешок Ambu требуется для проведения ручной вентиляции и проверки положения интубационной трубки. Весьма желательно наличие источника кислорода. Вентиляция маской с использованием автоматического респиратора категорически недопустима!

Условия для проведения интубации трахеи в идеальном варианте должны включать в себя полноценную общую анестезию и миорелаксацию. Однако достичь таких условий в обстановке догоспитального этапа удается далеко не всегда. Понятно, что пациенты в коме или находящиеся в состоянии клинической смерти не требуют анестезии и миоплегии. С пациентами, находящимися в сознании, дело обстоит сложнее. Создание условий для интубации таких пациентов преследует цель, с одной стороны, облегчить проведение манипуляции, а с другой – не сорвать окончательно последние компенсаторные резервы пациента (прежде всего – гемодинамику). Всегда следует помнить, что живой и немного помнящий интубацию пациент – это все-таки лучше, чем смертельный исход.

Рутинное проведение премедикации атропином в настоящее время признано нецелесообразным. Проведенный мной опрос на форуме Русского Анестезиологического Сервера показал, что атропин в премедикации рутинно используют только 35% отечественных анестезиологов и не используют западные коллеги. Показания для его включения в премедикацию – дети до года, брадикардия ниже 60 уд/мин, использование кетамина.

Читайте также:  Боль в стопе, сверху припухлость возможные причины и методы лечения

Ниже я приведу переведенную и несколько модифицированную мной (под отечественные условия) таблицу из учебника анестезиологии Миллера (7-е издание), в которой отражены рекомендации по проведению вводной анестезии для интубации трахеи в зависимости от исходного состояния гемодинамики пациента (для взрослых).

Интубация трахеи

Оборудование для интубации трахеи. Оротрахеальная или назотрахеальная интубация — относительно сложная манипуляция, ограниченная 20—30 с, требует специальной подготовки и оборудования.

Обычно набор для интубации трахеи состоит из:

1) ротоносовых масок нескольких размеров;

2) S-образных воздуховодов (воздуховод Сафара);

3) набора термопластических одноразовых эндотрахеальных трубок с надувны­ми манжетками или без них;

4) коннектора для соединения эндотрахеальной трубки с адаптером наркозного аппарата;

5) щипцов Мэджилла для облегчения интубации трахеи через носовой ход;

6) ларингоскоп с набором прямых (типа Мэджилла, Флэгга) и кривых (типа Ма­кинтоша) клинков;

7) шприца для раздувания манжетки эндотрахеальной трубки;

8) пульверизатора с 2% раствором лидокаина (ксилотокс, ксилокаин, лигнокаин) для местной анестезии надгортанника, голосовых связок и трахеи;

9) материала (лейкопластырь или марлевая тесемка) для фиксации эндотрахе­альной трубки;

10) электровакуумного аппарата с набором стерильных катетеров для отсасыва­ния;

11) дикаиновой, лидокаиновой или преднизолоновой мази для смазывания эн­дотрахеальных трубок;

12) современного наркозного аппарата, способного осуществить бесперебойную подачу кислородно-закисной или кислородно-воздушной смеси;

13) анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релак­сантов для вводной анестезии.

Техника интубации трахеи. Для освоения эндотрахеальной общей ане­стезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требую­щей знания особенностей анатомического строения лицевого скелета, верхних дыхательных путей и практического опыта в обращении с инструментами для прямой ларингоскопии и принадлежностями для оротрахеальной или назотрахеальной интубации.

Существуют два способа интубации трахеи: 1) Оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии или вслепую; 2) назотрахеальная интуба­ция под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Оротрахеальная инту­бация под контролем прямой ларингоскопии является в большинстве случаев способом выбора. Назотрахеальная интубация применяется главным образом в челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной ИВЛ.

Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обя­зательных условий (исключая случаи, когда больной находится в бессознатель­ном состоянии): 1) выключения сознания больного; 2) снижения глоточных и гортанных рефлексов (местная анестезия); 3) обездвиживания больного, релак­сации жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ; 4) правильной укладки больного во время манипуляции (классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона)

Методика общей анестезии при интубации трахеи описана в главе 11.

При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут быть использованы два положения:

1) классическое положение Джексона (затылочная часть головы располо­жена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад, нижняя че­люсть выдвинута вперед); образуется прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи;

2) улучшенное положение Джексона, когда голова приподнята при помо­щи плоской подушки или круга из марли.

Выполняя прямую ларингоскопию, анестезиолог вводит клинок ларинго-

Рис. 13.2. Интубация трахеи через нос под контролем ларингоскопии [Михель­сон В.А., 1985].

скопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Ни в коем случае нельзя использовать клинок ларингоскопа как рычаг. При несоблюдении этого правила возможна травматическая экстракция передних верхних резцов. По ме­ре продвижения прямого клинка ларингоскопа конец его подводят под надгор­танник, а затем отжимают последний кверху и приподнимают вместе с корнем языка. Таким образом, свободный край надгортанника захватывают снизу и от­жимают клинком ларингоскопа кверху. При использовании изогнутого клинка ларингоскопа конец его подводят не под надгортанник, а лишь к основанию его, чтобы он оставался ниже клинка. Затем ларингоскопом производят движение вперед и вверх. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за тлосовыми связками на­дувной манжетки. Техника интубации трахеи через рот по пальцу показана на рис. 13.1.

Читайте также:  Опущение стенок влагалища и матки

О правильности положения эндотрахеальной трубки свидетельствуют: 1) равномерные экскурсии грудной клетки, синхронные с работой респиратора и мешка для ручной вентиляции; 2) аускультации легких, дыхательные шумы, равномерные справа и слева (при глубоком продвижении эндотрахеальная трубка чаще всего попадает в правый главный бронх, поэтому необходимо под­тянуть трубку до уровня, когда дыхательные шумы станут равномерно проводиться справа и слева). После того как анестезиолог убедился в правильном по­ложении эндотрахеальной трубки, последнюю надежно фиксируют.

В плане профилактики реакции вегетативной, нервной, сердечно­сосудистой и дыхательной (кашель) систем в момент интубации трахеи весьма эффективно орошение голосовых связок и гортани растворами местных анесте­тиков. Опрыскивание растворами местных анестетиков следует производить после подведения клинка ларингоскопа к основанию надгортанника, когда от­крывается вход в гортань. В качестве местных анестетиков можно использовать 2% раствор лидокаина в общей дозе 5—7 мл. У детей младшего возраста лучше применять 1% раствор лидокаина из расчета 1—1,5 мл на 10 кг массы тела.

Грубой ошибкой является интубация пищевода эндотрахеальной трубкой, форсированные попытки вентиляции приводят к инсуффляции газовой смеси в желудок, что проявляется характерными звуками, вздутием желудка в эпигаст­ральной области, цианозом в результате гипоксии. Необходимо извлечь трубку из желудка, провести гипероксигенацию больного через маску наркозного ап­парата и вновь попытаться интубировать трахею стерильной трубкой.

Назотрахеальную интубацию желательно проводить под контролем пря­мой ларингоскопии. Тщательно подбирают по размеру эндотрахеальную труб­ку, вводят ее через наружный носовой ход (манипуляцию следует выполнять осторожно во избежание травмы слизистой оболочки носа, травматической аденэктомии и тонзиллэктомии), затем под контролем прямой ларингоскопии под­вигают трубку максимально близко в голосовой щели, дистальный конец труб­ки захватывают браншами щипцов Мейджила и проводят в трахею (рис. 13.2).

Осложнения, связанные с интубацией трахеи. Возникающие при инту­бации трахеи осложнения можно разделить на:

1) осложнения, вязанные с грубыми травматичными манипуляциями (травматическая экстракция клинком ларингоскопа передних резцов с возмож­ной аспирацией и обструкцией дыхательных путей костным отломком и кро­вью, вывих нижней челюсти, травма слизистой оболочки рото- и гортаноглотки, повреждение голосовых связок и подскладочного пространства эндотрахеаль­ной трубкой большого размера;

2) осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной труб­ки в пищевод, массивной инсуффляцией газовой смеси в желудок, развитием гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей аспирацией желудочного содержимого [Frink E. JL, Pattison В. D., 1989].

Профилактика регургитации заключается в предоперационной деком­прессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить. Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фау­лера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекураризацию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышеч­ные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миорелаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстне­видный хрящ сверху вниз (прием Селлика).

Если регургитация все-таки произошла, то принимают все доступные ме­ры по удалению желудочного содержимого из полости глотки и трахеи (через эндотрахеальную трубку) вплоть до трахеобронхоскопии с бронхиальным ла­важем теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната и введения интрабронхиально бронходилататоров (эуфиллин в дозе 2—3 мг/кг), антибиотиков, глюко­кортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон — 3—5 мг/кг, гидро­кортизон — 10 мг/кг). Те же лекарственные средства в ударных дозах вводят парентерально.

Развитию аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) препятст­вуют предоперационное назначение 10—15 мл магния трисиликата и внутри­венное введение 200—300 мг циметидина (блокатор Н2-гистаминергических ре­цепторов), которые снижают базальную желудочную секрецию и повышают рН желудочного сока. При рН выше 3,0 тяжелый аспирационный пневмонит не возникает [Wilson M. E. et al., 1988].

Ссылка на основную публикацию
Состав и свойства слюны человека
В состав слюны входят ферменты расщепляющие Вопрос из теста: Тесты для акушерок 801-1200 вопрос Обращаем внимание что в различных регионах...
Сон младенца почему маленькие дети много спят
Сонный ребенок или синдром «хорошего малыша» Кто из родителей не мечтает проспать всю ночь не просыпаясь после рождения ребенка? Кто...
Сонник Глисты, живые, белые, длинные
К чему снятся глисты Если Вам снятся глисты, значит, вскоре на жизненном пути возникнут преграды. Избавление от паразитов предвещает победу...
Состав и свойства сока поджелудочной железы
Поджелудочный сок и его значение Роль поджелудочной железы в пищеварительном процессе определяется ее внешнесекреторной деятельностью, то есть выделением поджелудочного сока...
Adblock detector