Тромболизис или первичное чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте миокарда с подъемом st-се

Тромболизис или первичное чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте миокарда с подъемом st-се

Чрескожное коронарное вмешательство: показания, противопоказания, результаты

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), также называемое коронарной ангиопластикой, представляет собой нехирургический метод лечения обструктивного заболевания коронарной артерии, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ИМ) и многососудистое заболевание коронарной артерии (ИБС).

Коронарная ангиопластика, первоначально использовавшаяся для лечения пациентов со стабильной стенокардией и дискретными поражениями в одной коронарной артерии, в настоящее время имеет несколько показаний, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и мультисосудистую ИБС. Благодаря сочетанию современного оборудования, опытных операторов и современной лекарственной терапии, чрескожное коронарное вмешательство превратилась в эффективный нехирургический метод лечения пациентов с ИБС. Непрерывные технические достижения позволяют большему количеству больных с хронической общей окклюзией успешно лечить путем чрескожного вмешательства.

Пример изображения внутрисосудистой ультрасонографии при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике

Совершенствование катетерной техники и разработка новых устройств и лекарственных препаратов сопровождают растущее понимание физиологии сердечно-сосудистой системы, патогенеза атеросклероза и реакции на повреждение сосудов. Интракоронарные стенты и устройства для атерэктомии были разработаны для увеличения эффективности и уменьшения осложнений стандартной баллонной дилатации, а также для расширения показаний к реваскуляризации. В настоящее время интервенционисты могут безопасно лечить более сложные коронарные поражения и рестеноз.

Разработка стентов с лекарственным покрытием значительно понизила проблему рестеноза, наблюдаемого у голометаллических стентов. В то же время достижения в области внутрисосудистой ультрасонографии, оптической когерентной томографии и исследования фракционного резерва кровотока повысили понимание морфологии коронарных бляшек, уязвимости бляшек и физиологии коронарных артерий.

Помимо этого, многие из этих технологий позволяют выявить больных, которые получат больше всего пользы в результате проведения ЧКВ, шунтирования коронарной артерии или медикаментозной терапии. Адъюнктивные фармакологические методы лечения, которые направлены на предотвращение острой реокклюзии, также повысили безопасность и эффективность ЧКВ.

Показания к применению

Клинические показания для чрескожного коронарного вмешательства включают в себя следующее:

Ангиографические показания включают гемодинамически значимые поражения в сосудах, обслуживающих жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

Для лиц без симптомов или слабо симптоматических больных объективное свидетельство жизнеспособного миокарда с умеренной или большой площадью или от умеренной до тяжелой ишемии при неинвазивном тестировании является показанием для проведения ЧКВ. К ангиографическим показаниям относятся гемодинамически значимые поражения в сосудах, которые обслуживают жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

Противопоказания

Клинические противопоказания для проведения чрескожного коронарного вмешательства включают в сеюя непереносимость длительной антиагрегантной терапии или наличие каких-либо значительных сопутствующих состояний, которые серьезно ограничивают продолжительность жизни пациента (это относительное противопоказание). Подход с участием интервенционных кардиологов и кардиохирургов следует использовать для лиц с диабетом и многососудистым заболеванием коронарной артерии, а также для лиц с тяжелым левосторонним основным заболеванием и высоким показателем синтаксиса.

Относительные ангиографические противопоказания включают следующее:

У больных со стабильной стенокардией медикаментозная терапия рекомендуется в качестве терапии первой линии, если нет одного или нескольких из следующих показаний для катетеризации сердца и ЧКВ или коронарного шунтирования:

Для больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется немедленная коронарография с ЧКВ (первичная ЧКВ).

Для больных с коронарным синдромом с без подъема сегмента ST рекомендуется ранняя инвазивная стратегия в большинстве случаев, причем следующим образом:

Баллонные катетеры для ЧКВ имеют следующие особенности:

Устройства для атерэктомии имеют следующие особенности:

Внутрикоронарные стенты имеют следующие особенности:

Другие устройства, используемые для чрескожного коронарного вмешательства, включают в себя следующее:

Результаты

В сфокусированном обновлении по критериям надлежащего использования, опубликованном в 2012 году, использование коронарной реваскуляризации у пациентов с ОКС и сочетанием значимых симптомов или ишемии обычно рассматривалось положительно. Тем не менее, использование реваскуляризации для бессимптомных пациентов или пациентов с низким уровнем риска при неинвазивном тестировании и минимальной медикаментозной терапии, вероятно, было сочтено ненужным.

Выписка в тот же день после ЧКВ

В клиническом исследовании изучалась безопасность выписки в тот же день у 107 018 пациентов с низким риском 65 лет и старше, которым была проведена плановая ЧКВ в 903 местах. Только 1,25% пациентов были выписаны в тот же день, и были значительные различия между учреждениями. Пациенты, которые были выписаны в тот же день, имели более короткие процедуры с меньшим вмешательством. Примечательно, что не было никаких существенных различий между выпиской в ​​тот же день и пациентами с ночевкой в ​​отношении смертности или степени повторной госпитализации ни через 2 дня, ни через 30 дней.

Два метаанализа, в которых сравнивались выписки в тот же день после планового ЧКВ с приемом в течение ночи, включая радиальный и бедренный доступы, не выявили доказательств вреда. Выписка в тот же день кажется разумной у тщательно отобранных пациентов, перенесших в основном плановое ЧКВ.

ЧКВ против медикаментозной терапии: стабильная стенокардия

Ранние испытания продемонстрировали преимущества ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией по поводу симптоматической стенокардии при ИБС с одной и несколькими сосудами, с уменьшением симптомов, уменьшением необходимости принимать антиангинальные препараты, улучшением продолжительности физических упражнений и поддержанием показателей выживаемости, сопоставимых с показателями медицинской терапия.

Читайте также:  Мастопатия молочной железы у женщин что это такое, симптомы, как лечить

Похожие материалы:

  • Инсульт: предупреждающие признаки, факторы риска, профилактика
  • Лучшие лекарства от гипертонии
  • Реабилитация после сердечно-сосудистых заболеваний

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей

  • Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления


Желудочковая экстрасистолия (преждевременное сокращение желудочка сердца)


Брадикардия: понятие, виды


Патофизиология электрической активности сердца


Антиаритмические препараты: обзор

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: ПЛАНОВОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО У БОЛЬНОГО С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторе
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Представлен клинический разбор больного с фибрилляцией предсердий, подвергнутого плановому чрескожному коронарному вмешательству. Даны рекомендации по современным принципам диагностики, выбору оптимальной антитромботической терапии при данной патологии.

Ключевые слова

Об авторе

Комаров Андрей Леонидович – д.м.н., ведущий научный сотрудник

тел.: (495) 414–72–77

121552, г. Москва, 3-я Черепковская, 15А

Список литературы

1. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal. 2018; 00: 1–96.

2. Angiolillo D. J., Goodmans. G., Bhatt D. L. et al. Antithrombotic therapy in Patients With Atrial Fibrillation treated With oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2018; 138: 527–536. DoI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722.

3. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2017; 0: 1–48.

4. Rubboli A., Halperin J. L., Airaksinen K.E. et al. Antithrombotic therapy in patients treated with oral anticoagulation undergoing coronary artery stenting. An expert consensus document with focus on atrial fibrillation. Annmed. 2008; 40 (6): 428–36. doi: 10.1080/07853890802089786.

5. Dewilde W. J., Oirbans T., Verheugt F. W. et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013 Mar 30; 381 (9872): 1107–15. doi: 10.1016/s0140–6736 (12) 62177–1.

6. Fiedler K. A., Maeng M., Mehilli J. et al. Duration of triple therapy in Patients Requiring oral Anticoagulation After Drug-eluting stent Implantation: the ISAR-TRIPLE trial. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 28; 65 (16): 1619–1629. doi: 10.1016/j.jacc.2015.02.050.

7. ESC Guidelines for the management of atrialfibrillation developed in collaboration with EACTS european Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehw210.

8. Hurlen M. Smith P. Arnesen H. Effects of warfarin, aspirin and the two combined, on mortality and thromboembolic morbidity after myocardial infarction. the WARIS-II (Warfarin-Aspirin Reinfarction study) design. Scan d Cardiovasc J. 2000; 34 (2): 168–71.

9. Management of antithrombotic therapy in atrialfibrillation patients presenting with acute coronarysyndrome and/or undergoing percutaneouscoronary or valve interventions: a joint consensusdocument of the european society of Cardiology Working Group on thrombosis, european HeartRhythm Association (EHRA), europeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and european Associationof Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm society (HRS) and Asia Pacific Heart Rhythm society (APHRS). European Heart Journal. 2014; 35: 3155–3179 doi:10.1093/eurheartj/ehu298.

10. Gibson C. M., Mehran R., Bode C., Halperin J., Verheugt F. W., Wildgoose P., Birmingham M., Ianus J., Burton P., Van Eickels M., Korjian S., Daaboul Y., Lip G. Y., Cohen M., Husteds., Petersone. D., Fox K. A. Prevention Of Bleedingin Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Pci. N Engl J Med. 2016; 375: 2423–2434.

11. Cannon C. P., Bhatt D. L., Oldgren J., Lip G. Y. H., Ellis S. G., Kimurat., Maeng M., Merkely B., Zeymer U., Gropper S., Nordaby M., Kleine E., Harper R., Manassie J., Januzzi J. L., Ten Berg J. M., Steg P. G., Hohnlosers. H.; Re-DUAL PCI steering Committee and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatranafter PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017; 377: 1513–1524. doi: 10.1056/neJMoa1708454.

12. Mega J. L., Braunwald E., Wiviott S. D., Bassand J. P., Bhatt D. L., Bode C., Burton P., Cohen M., Cook-Bruns N., Fox K. A., Goto S., Murphys. A., Plotnikov A.N., Schneider D., Sun X., Verheugt F. W., Gibson C. M.; ATLAS ACS2 – TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366 (1): 9–19. doi: 10.1056/NEJMoa1112277.

13. Eikelboom J. W., Connolly S. J., Bosch J., Dagenais G. R., Hart R. G., Shestakovska O., Diaz R., Alings M., Lonn E. M., Anand S.S., Widimsky P., Hori M., Avezum A., Piegas L.S., Branch K. R. H., Probstfield J., Bhatt D. L., Zhu J., Liang Y., Maggioni A. P., Lopezjaramillo P., O’Donnell M., Kakkar A. K., Fox K. A. A., Parkhomenko A.N., Ertl G., Störk S., Keltai M., Ryden L., Pogosova N., Dans A. L., Lanas F., Commerford P. J., Torp-Pedersen C., Guzik T. J., Verhamme P. B., Vinereanu D., Kim J. H., Tonkin A. M., Lewis B.S., Felix C., Yusoff K., Steg P. G., Metsarinne K. P., Cook Bruns N., Misselwitz F., Chen E., Leong D., Yusuf S.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 oct 5; 377 (14): 1319–1330. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.

Читайте также:  Гормонозаместительная терапия после 40, 50 лет для мужчин какие препараты эффективны

14. The 2018 european Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal. 2018; 00: 1–64. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.

15. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Праксбайнд®, ЛП-005017. [Patient Information Leaflet for Praxbind®, LP-005017] (In Russ).

16. Pollack C. V., Jr., Reilly P. A., van Ryn J., et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal – Full Cohort Analysis. The new England journal of medicine. 2017; 377: 431–41. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1707278.

17. Ревишвили А. Ш., Шляхто Е. В., Замятин М. Н. с соавт. Особенности оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам, получающим прямые пероральные антикоагулянты. Согласительный документ междисциплинарной группы экспертов. Вестник аритмологии. 2018; 92: 59–72. [Revishvili A.Sh., Shlyakhto E. V., Zamyatin M.N., et al. Features of emergency and primary health care for patients receiving direct oral anticoagulants. Interdisciplinary expert consensus document. Vestnik Aritmologii. 2018; 92: 59–72.] (In Russ).

Для цитирования:

Комаров А.Л. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: ПЛАНОВОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО У БОЛЬНОГО С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ. Атеротромбоз. 2018;(2):92-102. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-92-102

For citation:

Komarov A.I. CLINICAL IMPRESSION: PLANNED PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN A PATIENT WITH ATRIAL FIBRILLATION. Atherothrombosis. 2018;(2):92-102. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-92-102


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Чрескожные коронарные вмешательства при стабильном течении ИБС

Донецкая О.П., Шульдешова Н.В.

В Российской Федерации основной причиной смертности населения остается ишемическая болезнь сердца. В последние годы все более широко используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на полное или частичное восстановление коронарного кровотока. Хорошо известно, что первичная ангиопластика в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST снижает смертность и риск повторного ИМ. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST проведение стентирования также сопровождается улучшением краткосрочного и отдаленного прогноза. После обнадеживающих результатов ЧКВ в исследованиях у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) быстро распространилось мнение, что ЧКВ улучшает прогноз при всех формах ИБС, в том числе и стабильной. Во многих исследованиях показано, что инвазивные методы у пациентов с хронической ИБС по сравнению с медикаментозным лечением дополнительно облегчают симптомы стенокардии и улучшают переносимость кратковременных физических нагрузок. Однако, на сегодняшний день оптимальная современная стратегия применения инвазивного лечения ИБС вне обострения и влияние на прогноз четко не определены.

Безусловно, существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности гемодинамически значимого стеноза и риска развития отдаленных неблагоприятных событий. Выявление ишемии миокарда у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС увеличивает риск общей и сердечно–сосудистой смертности, частоты развития ИМ даже при отсутствии стенокардии. Проведение реваскуляризации у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда приводит к улучшению их отдаленного прогноза. Кроме того, очевидно, что ишемия миокарда является пусковым механизмом для развития желудочковых тахикардий/фибрилляции желудочков, что приводит к развитию внезапной смерти. Поэтому неудивительно, что степень поражения коронарного русла коррелирует с выживаемостью в отдаленном периоде.

Учитывая указанные теоретические предпосылки, были проведены несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная медикаментозная терапия и ее сочетание с ЧКВ. Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP.

В многоцентровое исследовании COURAGE с 1999 по 2004 год включили 2287 больных стабильной ИБС с объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST в покое или ишемия, индуцированная нагрузкой) и стенозом >70% просвета проксимального отдела одной и более коронарной артерии. 1149 пациентов рандомизировали в группу первичной ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии с коррекцией образа жизни. 1138 больных получали только медикаментозную терапию. За средний период наблюдения 4,6 года (у некоторых пациентов длительность наблюдения достигала семи лет) кривые, отражающие частоту наступления первичной конечной точки в обеих группах (смерть от любых причин или инфаркт миокарда), практически не расходились. Кумулятивная частота событий первичной конечной точки составила 19,0% (211 событий) в группе ЧКВ и 18,5% (202 события) в группе только медикаментозной терапии. Кроме того, больные включенные в исследование относились к категории высокого риска: 34% пациентов с диабетом, 71% – с дислипидемией, 29% курильщиков, 39% в прошлом уже перенесли ИМ, средняя длительность стенокардии – 26 мес., в среднем шесть приступов стенокардии в неделю, средний диаметр стеноза коронарной артерии – 82±5%, смертность/частота инфаркта – 4,3% за год.

В исследовании COURAGE был сделан вывод о том, что первичная ЧКВ в дополнение к медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией не уменьшает риск смерти, инфаркта миокарда и других кардиоваскулярных событий. В пользу медикаментозного ведения пациентов со стабильной стенокардией говорят и дополнительные аргументы. Консервативное лечение ИБС в те годы, когда проводилось исследование COURAGE, включала средства, модифицирующие течение заболевания (аспирин, статины, ингибиторы АПФ и бетаблокаторы), а также препараты, влияющие на симптомы ишемии (бетаблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, триметазидин). Но прогресс не стоит на месте, и сегодня в распоряжении врачей – еще более эффективные средства фармакотерапии ИБС — тиенопиридины, сартаны, блокаторы альдостерона. В качестве антиишемических средств теперь применяются ранолазин, ивабрадин, никорандил.

Читайте также:  Как правильно принимать аспирин, чтобы не навредить здоровью

В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих сахарным диабетом второго типа. Пациенты были рандомизированы к только медикаментозной терапии, или помимо таковой им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или коронарного шунтирования на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно–сосудистых событий (смерть, инфаркт, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, в группе больных сахарным диабетом второго типа проведение ЧКВ также не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с только медикаментозной терапией.

В относительно небольшом рандомизированном исследовании JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris), проведенном в Японии, 384 пациента со стабильной ИБС низкого риска, направляемые лечащими врачами на инвазивное лечение, были рандомизированы к проведению конскрвативной терапии, или наряду с ней им выполнялось ЧКВ. Через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами (2,9% в группе инвазивного лечения против 3,9% в группе консервативного лечения), однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения (7,9 и 14,9%, p=0,018). Недостатком данного исследования является небольшое число включенных пациентов, а также использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при всех ЧКВ. Этим объясняется увеличение частоты первоначального успеха ЧКВ в исследовании JSAP (99,5%) по сравнению с COURAGE (93%), что, возможно, и является причиной различий в полученных результатах.

В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, по результатам которых частота сердечно-сосудистых событий при применении ЧКВ не снижается по сравнению с консервативной тактикой, однако действительно на 20% снижает долю пациентов без стенокардии, в том числе и в отдаленном периоде. Также была выявлена интересная временная закономерность: по мере включения более современных исследований, где чаще применялись стенты и более агрессивная медикаментозная терапия, влияние ЧКВ на улучшение прогноза уменьшалось.

Основные положения об инвазивных методах лечения стабильной ИБС изложены в клиническом руководстве по чрескожным коронарным вмешательствам ACCF/AHA/SCAI (2015):

• ЧКВ уменьшает симптомы и частоту приступов стенокардии;

• ЧКВ не повышает выживаемость больных стабильной стенокардией;

• ЧКВ может повышать краткосрочный риск ИМ;

• ЧКВ не снижает долгосрочный риск ИМ.

Однако за последние 30 лет наблюдается рост выполнения ЧКВ при хронических формах ИБС (с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения). Кардиологи обосновывают это так:

• ЧКВ позволяет добиваться лучших результатов лечения ишемии согласно гипотезе «открытой артерии»;

• предпочтение действия бездействию

• ЧКВ проводится, чтобы в дальнейшем не сожалеть об упущенной возможности предупредить развитие ИМ;

В то же время наблюдается рост приверженности пациентов к лечению препаратами, положительное влияние большинства из которых при стабильной ИБС не вызывает сомнений.

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, что проведение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, получающих медикаментозную терапию, приводит к снижению общей, сердечно–сосудистой смертности, нефатального ИМ или потребности в экстренной реваскуляризации. В то же время совершенно очевидно, что проведение ЧКВ приводит к значительному снижению выраженности стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией.

Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается. Критики исследования COURAGE обращают внимание на незначительную частоту использования стентов с лекарственным покрытием нового поколения, которые, как было показано в ряде исследований, не только снижают частоту рестеноза стента, но и снижают частоту инфаркта миокарда по сравнению с непокрытыми стентами и стентами первого поколения, а также недостатки дизайна (в частности рандомизация после коронарографии и нечеткие критерии ишемии). Все это позволяет заключить, что данное исследование не дает окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Кроме того, как уже отмечалось ранее, за последнее время произошел качественный скачок как в медикаментозном лечении, так и технике и фармакологии инвазивного лечения.

На сегодняшний день идет крупнейшее международное исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором проверяется гипотеза о долгосрочных преимуществах стратегии первичной реваскуляризации у больных стабильной стенокардией с подтвержденной среднетяжелой или тяжелой ишемией миокарда. Планируется включить в исследование как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах. При этом в работе используется весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности стенты с лекарственным покрытием). Исследование завершится к 2019 году и, возможно, даст окончательные ответы по вопросу применения ЧКВ у больных со стабильной ИБС.

Ссылка на основную публикацию
Три уровня регуляции мочеиспускания и недержание мочи
Центр непроизвольного мочеиспускания находится Хранение мочи и периодическое опорожнение мочевого пузыря (МП) зависят от координированной работы гладких и поперечнополосатых мышц,...
Транспозиция магистральных сосудов
аорта. Аорта, её отделы Аорта, её отделы Аорта – самый крупный артериальный сосуд в теле человека. От аорты отходят все...
Транспортировка пострадавших
Тема 10: Транспортировка пострадавших УТВЕРЖДАЮ Начальник СПСЧ - СУ ФПС № МЧС России майор внутренней службы _____________И.И. Иванов _____ _________...
Тризм – почему сводит челюсть и как избавиться от симптома
Боль, ошибочно принимаемая за зубную Заболевания и состояния, боль при которых может ошибочно приниматься за зубную. В основном это заболевания...
Adblock detector